Min Doktors app och reklam för Kry i Stockholms kollektivtrafik.
Min Doktors app och reklam för Kry i Stockholms kollektivtrafik.

DIGITAL VÅRD Nätläkarföretagen Min doktor och Kry skriver ut antibiotika alltför lättvindigt, utan tillräckliga underlag för att ställa diagnos. Det visar Region Jönköpings egen granskning där företagen får bakläxa i 3 av 4 fall.

Nätläkarföretagen Kry och Min doktor lever inte upp till fastställda riktlinjer för att ställa diagnos för lunginflammation och halsfluss. Det visar regionens egen granskning av de åtta första månaderna då avtal har funnits med nätläkarföretagen inom ramen för vårdvalet i Region Jönköping.

Sedan i somras finns privata nätläkare inom vårdvalet i Region Jönköping, och därmed kan patienter i hela Sverige söka digital vård genom att endast betala patientavgift på 250 kronor. Avtalet mellan en privat vårdcentral, Wetterhälsan, och Min doktor kom till i juni, medan en annan vårdcentral, Läkarhuset Tranås, tecknade avtal med Kry i oktober.

Till följd av den här nya vårdmodellen, som fått digitala läkarbesök att snabbt skjuta i höjden, startade smittskyddsenheten inom Region Jönköping en granskning av hur Min doktor och Kry hanterar diagnoserna halsfluss och lunginflammation.

– Vi har noga uppsikt över de här diagnoserna och antibiotikaanvändning även när det gäller våra vanliga vårdcentraler, men nu breddade vi det här, säger Malin Bengnér, ansvarig smittskyddsläkare inom Region Jönköping.

Det handlar om två diagnoser där kriterierna för att de ska kunna ställas är tydliga, samtidigt som de ofta behandlas med antibiotika.

Av de felaktigt ställda diagnoserna hade samtliga patienter hos Min doktor fått antibiotika, och nästan alla hos Kry: 23 av 26.

Resultatet är inte smickrande för nätläkarbolagen. När det gäller lunginflammation,eller pneumoni som det heter på medicinspråk, har Min doktor och Kry ställt diagnos i cirka 40 fall vardera. Krys patienter hade bara fått en korrekt handläggning i en tredjedel av fallen. För Min doktor var siffrorna ännu sämre; bara en fjärdedel av diagnoserna hade ställts i enlighet med Region Jönköpings riktlinjer.

De fall, hos både Min doktor och Kry, som får godkänt i hur de har hanterats kännetecknas av att det inte har skrivits ut någon antibiotika.

– De enda fall av misstänkt pneumoni som vi tycker har handlagts korrekt är de fall där man hänvisat vidare till en fysisk läkare, eller har ordinerat hostmedicin, säger Malin Bengnér.

Av de felaktigt ställda diagnoserna hade samtliga patienter hos Min doktor fått antibiotika, och nästan alla hos Kry: 23 av 26.

Enligt Malin Bengnér är Region Jönköpings riktlinjer för att ställa diagnosen lunginflammation evidensbaserade.

– Jag skulle bli förvånad om de skiljer sig särskilt mycket från andra län, säger Malin Bengnér.

Hennes slutsats är att diagnosen lunginflammation överhuvudtaget inte bör ställas genom digitala läkarkontakter.

– Enligt våra Fakta-dokument (behandlingsriktlinjer red. anm.) ska man bland annat lyssna på lungor, kontrollera puls, andningsfrekvens och blodtryck samt bedöma hela allmäntillståndet hos patienten för att kunna ställa diagnosen lunginflammation. Det är ju svårt att göra digitalt, säger Malin Bengnér.

Så här ställde Kry diagnoser
Så här ställde Kry diagnoser

 

När det gäller halsfluss har betydligt fler diagnoser ställts under den undersökta perioden: 557 av Min doktor och 411 stycken av Kry. Där har Region Jönköping valt att göra stickprov och granska var tionde journal bland diagnoserna.

För att ställa diagnosen halsfluss krävs att tre till fyra kriterier är uppfyllda, enligt Region Jönköpings riktlinjer. Det handlar om feber, ömmande lymfkörtlar i käkvinklarna, belagda tonsiller eller rodnade svullna tonsiller (beroende på om det är barn eller vuxna) och avsaknad av hosta. Dessutom ska patienten göra ett streptokock A-test, vilket kräver att den besöker en vårdgivare fysiskt.

Även när det gäller halsfluss är Malin Bengnér tveksam till om det är lämpligt att ställa en diagnos via digitala läkarbesök. Särskilt svårt är det att se tonsillerna i halsen.

– De (nätläkarbolagen red. anm.) säger ju att patienten får ta en slags bild, men jag vet inte hur det går till. Det kan vara svårt att se även med en stark lampa som en läkare använder. Det är också ganska svårt med att be patienten känna efter svullnade lymfkörtlar på sig själv, säger Malin Bengnér.

Men granskningen av nätläkarnas diagnoser visar att många patienter får antibiotika utskrivet även om bara 0 till 2 av kriterierna för halsfluss är belagda i journalen.

* Hos Kry har 16 av 28 felaktigt hanterade patienter fått antibiotika trots att bara 0 till 2 symptom på halsfluss kunnat konstateras.

* Hos Min doktor har 39 av 52 felaktigt behandlade patienter fått antibiotika vid motsvarande antal symptom, 0 till 2.

Inte nog med att så många fall inte lever upp till minimikravet på tre till fyra symptom på halsfluss. För att diagnos ska kunna ställas ska uppfyllda kriterier dessutom följas av ett streptokock A-test. Men hos Kry har inga av de felaktigt hanterade patienterna fått göra ett sådant test, enligt journalerna. Hos Min doktor har testet bara gjorts i 6 av 52 felaktigt behandlade fall.

Totalt sett är resultatet markant dåligt för Min doktor: bara 4 av 56 fall där diagnosen halsfluss har ställts har handlagts korrekt.

För Kry har 13 av 41 fall handlagts i enlighet med riktlinjerna.

Samtidigt borde det, enligt smittskyddsläkare Malin Bengnér, inte råda några tveksamheter kring hur en patient ska diagnosticeras vid halsfluss.

– När det gäller halsfluss är det ovanligt tydligt hur man ställer diagnos. Man ska uppfylla 3–4 kriterier och dessutom ska man ha tagit ett streptokock A-test. Om man inte lever upp till det ska man överhuvudtaget inte ge den här diagnosen, säger hon.

Så ställde Min doktor diagnoser i granskningen.
Så ställde Min doktor diagnoser i granskningen.

 

Krys medicinskt ansvarige läkare, Johan Flodin, väljer att bemöta uppgifterna i studien genom att hänvisa till de kvalitetskrav vårdgivaren har. Han vill inte kommentera de fall som visar på brister.

– Vi har tydliga riktlinjer för våra läkare kring vad som gäller vid förskrivning av antibiotika. Vi är också noggranna med att informera våra patienter i appen om vad som gäller för att ställa diagnos vid ont i halsen, och att vi i normalfallet inte kan förskriva antibiotika, säger Johan Flodin.

Han betonar att i undersökningens siffror syns inte de patienter som inte diagnosticerats av Kry, utan kanske hänvisats vidare till en fysisk läkare för symptom som kan ha varit halsfluss eller lunginflammation.

Lunginflammation är inget som Kry överhuvudtaget ska ställa diagnos för, enligt Johan Flodin.

– Det är inget som görs via Kry, och det är vi tydliga med. Vi kan och bör inte ställa den diagnosen, och när det gäller halsfluss har vi tydliga riktlinjer för när vi ska och inte ska förskriva antibiotika, säger han.

Men vad vill du säga om de här fallen där ni ha ställt diagnoser felaktigt?

– Jag vill verkligen fokusera på att vi gör ett konstant förbättringsarbete för att hålla koll på antibiotikaförskrivning och att vi välkomnar den här typen av undersökningar och kontroller.

Samtidigt som Johan Flodin säger att riktlinjerna för halsfluss och lunginflammation gällt sedan Kry började sin verksamhet, tillägger han att kvalitetsarbetet ständigt utvecklas och förbättras.

– Våra riktlinjer för halsfluss förbättrades i slutet av april senast, säger Johan Flodin.

Med tanke på den förbättringen känns det väldigt olyckligt om de digitala tjänsterna nu innebär ökad antibiotikaförskrivning.

Min doktor väljer att kommentera undersökningen skriftligt, i ett mejl från Henrik Kangro, chefsläkare på företaget.

»Vi följer Stramas* riktlinjer och läkarna gör alltid individuella bedömningar av när prover och/eller behandling behövs. I den journaldata som rapporteras till Region Jönköping framgår inte hela beslutsunderlaget som läkaren tar ställning till och eventuella slutsatser kan därför vara missvisande« skriver Henrik Kangro.

Region Jönköping instämmer till viss del i Min doktors invändning, då de i undersökningen skriver att journalanteckningarna bitvis är »summariska« och att det är möjligt att läkare ibland gjort sin bedömning utifrån mer information än vad som finns nedskrivet.

– Vi har bara utgått från det som står i journalerna och det är bara det vi kan uttala oss om, säger Malin Bengnér.

Enligt Malin Begnér har vanliga vårdcentraler under de senaste åren gjort ett jättearbete för att minska antibiotikaförskrivningen

– Med tanke på den förbättringen känns det väldigt olyckligt om de digitala tjänsterna nu innebär ökad antibiotikaförskrivning, säger hon.

Med anledning av undersökningens resultat kommer ansvariga på Region Jönköping inom kort ha ett möte med både Min doktor och Kry, samt vårdcentralerna Wetterhälsan och Läkarhuset Tranås som genom sina avtal med nätläkarbolagen är ansvariga för den vård de ger sina patienter.

 

Region Jönköpings granskning har genomförts under perioden 1 juli 2016 – 28 februari 2017.

* Strama är förkortning för Samverkan mot antibiotikaresistens.