Nödvändigheten i att granska arbetsmiljön

Arbetslivet Hälsoproblem som självmord och hjärtkärlsjukdom minskar, men istället ökar sjukskrivning för psykiska symptom. Det är här det märks att arbetslivet har svåra och växande problem, menar Töres Theorell som ägnat ett helt yrkesliv åt hälsan på jobbet. Vi publicerar här ett utdrag ur hans nyutkomna memoarer.

I livshändelsestudierna visade det sig när vi hade patienter i arbetsför ålder att arbetsmiljön var mycket viktig för hälsan. Detta tema kom sedan att få en mycket stor plats i mitt forskarliv. Jag hade just övergivit internmedicinen och gått över till socialmedicin. Det innebar för min del bland annat att jag föreläste för läkarstudenter om epidemiologi, det vill säga läran om sjukdomars utbredning i samhället och om vilka faktorer som ökar respektive minskar risk för sjukdom i olika grupper i befolkningen. Det var intressant att notera att detta ämne hade låg status bland studenterna. Jag hade tidigare undervisat i invärtesmedicin som studenterna alltid upplevde som ett viktigt ämne och jag konstaterade att samarbetet med studenterna fungerade bra. Men när jag hållit föreläsningar i epidemiologi kunde jag höra hur studenterna i pauserna kunde komma med kritiska kommentarer av typen: ”Tänk att man skall behöva ta tid till att lyssna på sådant när man skulle kunna lära sig mera om hur man undersöker trumhinnor hos patienter med öroninflammation till exempel.” På ett plan kan jag förstå denna reaktion eftersom studenterna var medvetna om att de snart skulle komma att ställas inför mycket konkreta praktiska situationer. Den kunskap de mest av allt behövde för att klara sig som nyblivna doktorer var den praktiska. Socialmedicinen har alltid stått i strykklass och jag kunde se att uppfattningen om mina föreläsningar var delade. Det berodde säkert inte bara på ämnet utan kanske också på mitt sätt att akademiskt lägga fram mina föreläsningar – å ena sidan och å andra sidan. Eftersom alla studenter satte betyg på alla föreläsningar vet jag att de föreläsare som fick högst betyg var de som hade en auktoritär stil – de som sade så här är det var mest populära.

Det fanns inget annat att göra än att ta livet av sig.

I socialmedicinundervisningen ingick även små grupparbeten. Grupperna skulle lämna in en skriftlig redovisning av sitt arbete och det kunde till exempel vara en liten formulärbaserad attitydundersökning till hälsorisker bland skolbarn eller genomgång från offentlig statistik av åldersrelaterad dödlighet för män och kvinnor i Stockholms stad 1900– 1910 i jämförelse med motsvarande åren 1970–1975. Både jag själv och studenterna fick en aha-upplevelse eftersom vi kunde se att självmord var mycket vanliga under den första perioden i Stockholm. Vad skulle människor på den tiden göra när de blev gamla och sjuka och kanske inte hade anhöriga som kunde hjälpa dem? De som var fattiga kunde inte betala hyra, sjukvård med mera. Det fanns inget annat att göra än att ta livet av sig. Ett annat grupparbete som jag minns särskilt väl var det som handlade om hur skolbarn värderade hälsorisker. Vi jämförde barn i ett låginkomstområde med barn i ett höginkomstområde – på den tiden fanns inte privata skolor i någon nämnvärd omfattning. Inte oväntat var skillnaderna stora. Barnen i låginkomstområdet var mycket mera benägna att cykla utan hjälm, röka och utsätta sig för andra hälsofaror. Perspektivet att leva i god hälsa upp till hög ålder kanske inte är så intressant om de vuxna runt omkring inte har så bra liv och inte har anledning att prioritera långsiktiga hälsomål. Och barnen tar efter de vuxna. Den här typen av handfast kunskap fungerade säkert bättre än katedrala föreläsningar. Det finns runt om i världen många medicinska utbildningar som innehåller denna typ av inslag. Jag gästföreläste under en vecka i början av 1990-talet i Uruguay och fann att den socialmedicinska undervisningen där tog stor plats.  Under en stor del av utbildningen hade varje student ”sitt” bostadskvarter.

Även om undervisningen i socialmedicin under läkarutbildningen aldrig varit särskilt populär ökar intresset för epidemiologi och socialmedicin kraftigt när läkarna börjar arbeta som kliniker. Men möjligheten att göra meningsfulla iakttagelser kring trender och områdesspecifika företeelser försvåras idag särskilt i storstadsområdena eftersom det blir allt ovanligare att en vårdcentral har ett tydligt områdesansvar. Konkurrensen om patienterna får konsekvensen att områdesansvaret fragmentiseras, och vårdcentralerna får inte lika självklar överblick över sina patienters geografi.

En dag år 1978 på den socialmedicinska avdelningen på Huddinge sjukhus dök Robert Karasek upp. Karasek är en amerikansk sociolog som hade tillbringat ett par år i Stockholm med studier över arbetsmiljöns inverkan på hälsan. Till dess hade han intresserat sig för den psykiska hälsan men nu ville han även studera hur arbetsmiljön påverkar den kroppsliga. Karasek hade med bakgrund som arkitekt tillbringat en tid på ett arkitektkontor i Gamla Stan i Stockholm och blivit fascinerad över hur man för länge sedan långsamt byggde upp funktionella boendemiljöer medan man i nutid kan bygga upp jättestora bostadskvarter under kort tid. Han slogs av att man idag inte tar sig tid till att på allvar prova ut hur de livsmiljöer vi bygger upp fungerar. Detta ledde honom till ett doktorandprogram vid Massachusetts Institute of Technology, MIT, i Boston. Det var nu han i sin doktorsavhandling lanserade sin ”krav-kontroll”- modell som sedan blivit en stor succé bland arbetsmiljöforskare. Karasek drog in mig i ett amerikanskt projekt och det gjorde att jag med min familj kom att bo under tre månader norr om New York och i New York arbetade jag med honom och hans grupp på Columbia University. Under en tioårsperiod arbetade vi intensivt med gemensamma projekt som bland annat resulterade i en bok, Healthy Work, som utgavs 1990 på dåvarande Harper and Row, numera Basic Books, i New York. Den är utan konkurrens den mest lästa publikation som jag bidragit till. Karasek är första författare och han har bidragit med två tredjedelar av boken och jag själv med en tredjedel. Just när jag skriver detta finns det 12 693 citat av den boken vilket är ovanligt mycket för en vetenskaplig publikation på mitt område. Under de här åren publicerade jag med medarbetare flera andra arbeten som belyser hur kravkontrollmodellen fungerar fysiologiskt och medicinskt.

Kravkontrollmodellen går ut på att höga psykiska krav får skadliga effekter i arbetsmiljön framför allt om organisationen ger små möjligheter för de anställda att påverka sin arbetssituation. När Karasek startade sitt arbete baserat på de amerikanska arbetsmiljöundersökningar som gjordes med slumpurval av anställda under åren 1968, 1972 och 1977 var fortfarande löpandebandarbete i fabriker en vanlig företeelse. Många har trott att det faktum att den typen av fabriksarbete numera är mera ovanlig skulle göra att modellen inte längre skulle kunna fungera. Men det har visat sig att modellen fortfarande är mycket användbar. Framför allt är dimensionen ”bristande kontrollmöjligheter” mycket viktig. Människor som inte har något inflytande kan utsättas för förödmjukelser som i sin tur aktiverar giftiga stressmekanismer i kroppen som om de upprepas ofta och under lång tid kan påskynda uppkomsten av kroniska sjukdomar. De kan också tvingas utföra arbetsuppgifter som är fysiskt farliga. Om facket saknar inflytande kan till exempel arbetsgivaren slarva med bullerskydd och kemikaliefaror och de anställda har ingen makt att göra något åt detta. Därför är just kontrolldimensionen i denna modell av avgörande betydelse. Vi gjorde studier av människor i arbetslivet som var med om spontana variationer i relationen mellan psykiska krav och kontrollmöjligheter. När kraven ökade i förhållande till kontrollmöjligheterna kunde vi se hur de anställda fick sämre sömn, högre blodtryck under arbetstimmarna och sämre halt av hormoner som hjälper kroppen att ersätta det som är utslitet och att bygga upp nya celler. Forskningen har dessutom visat att immunsystemets inflammatoriska substanser aktiveras när kravnivån stiger i förhållande till den upplevda möjligheten att påverka den egna situationen i arbetet.

Visserligen är löpandebandarbete idag mindre vanligt än förr men istället har arbetsgivaren nya möjligheter att kontrollera de anställda i nästan alla branscher. Ett exempel på detta är äldrevård. Idag måste de anställda noggrant registrera hur mycket tid de lägger ned på varje boende och de måste vara noggranna med att inte lägga tid på ”fel” uppgifter, som till exempel att prata ”för länge” med en boende. All information läggs in i datorn och informationen summeras så att arbetet kan disciplineras och onödig tidsspillan förhindras, allt i effektivitetens namn. Arbetspsykologin har börjat intressera sig för detta fenomen och i en svensk undersökning av läkares arbetsmiljö fann man i ett första steg att arbetsuppgifter som upplevs som ”onödiga” (ingen borde utföra dem) eller ”oskäliga” (andra än i det här fallet läkare borde utföra dem) är mycket viktiga orsaker till utmattningstillstånd hos läkarna. Att protokollföra och prissätta alla åtgärder som man vidtar som läkare tar mycket tid från arbetet att vara en god doktor.

I själva verket tyder de nationella arbetsmiljöundersökningarna på att vi under de senaste trettio åren haft en utveckling i arbetslivet mot ökande intensitet i arbetet samtidigt som man i många branscher upplever att kontrollmöjligheterna har försämrats, alltså ökning av ”spänt arbete”.

Kravkontrollteorin säger att ökade psykiska krav och minskande kontrollmöjlighet skall leda till ökade hälsoproblem i befolkningen. Då måste man förstås fråga sig om detta stämmer med hälsoutvecklingen i Sverige. Svaret är inte alldeles enkelt. Dödligheten och även förekomsten av hjärtinfarkt har minskat och sannolikheten att en svensk skall begå självmord har också minskat. Den gynnsamma utvecklingstendensen när det gäller hjärtinfarkterna kan bland  annat förklaras av att vi idag vet mer än tidigare om hur hjärtkärlsjukdomarna uppkommer och hur vi skall arbeta förebyggande när det gäller rökstopp, motion, kost och viss medicinering. Vår forskning har visat att ”spänt arbete” ökar hjärtkärlsjukdomsrisken men det är många andra faktorer som inverkar, och effekten av de ökande arbetsmiljöriskerna drunknar i andra mer gynnsamma trender. Att fullbordade självmord minskar i vanlighet kan dels bero på att vi idag har effektiva mediciner mot depression, dels på att vi har ökade kunskaper om hur vi skall ingripa vid ökad risk för självmord. Men trots att de riktigt allvarliga hälsoproblemen med självmord och hjärtkärlsjukdom minskar ökar istället sjukskrivning för psykiska symptom. Det är här det märks att arbetslivet har svåra och växande problem. Och det har visat sig att kravkontrollmodellen kan tillämpas även i vår tid. Kanske har modellen lagom komplexitet för att vara generellt tillämpbar, den är varken för komplicerad eller för enkel för att kunna användas. Modellen presenteras tillsammans med andra arbetsmiljöfaktorer av mig i en debattbok (2006) och en lärobok (2012). Dessutom diskuteras en rad olika arbetsmiljöfaktorer, bland annat det ”spända arbetet” i två SBU-rapporter vars expertgrupper jag var ordförande i.

Ytterligare en framstående amerikansk sociolog, Jeffrey Vaugn Johnson, kom till Sverige för att använda de svenska förnämliga befolkningsbaserade undersökningarna och han propagerade för att man också måste använda en tredje dimension i modellen, nämligen socialt stöd, och vi kom att prata om iso-strain, på svenska iso-spänt arbete, det vill säga kombinationen av att inte bara ha höga psykiska krav och bristande kontrollmöjligheter utan även bristande socialt stöd från arbetskamrater och chefer. Hans hustru Ellen Hall gjorde en banbrytande doktorsavhandling om hur man kunde se män och kvinnor i det svenska arbetslivet i relation till den mer fullständiga krav-kontroll-stödmodellen som den kommit att kallas och i relation till hälsoutveckling. Krav-kontroll-stödmodellen kan åskådliggöras som i figuren här nedan.

Karasek själv nöjde sig inte med krav-kontroll-modellen utan har utvecklat en fortsättning – the Stress Disequilibrium Theory. Denna teori är en sammansmältning av sociologiska och fysiologiska modeller. För att förklara något komplicerat mycket kortfattat skulle man kunna säga att teorin går ut på att vi (till exempel i arbetet) har perioder under vilka vi tillåter en viss oordning och lite lekfullhet. Om vi får sådana perioder som innebär upplagring av stora mängder energi kan vi när vi under andra perioder utsätts för påfrestningar målinrikta oss och frigöra energi. Det är just växlingen mellan dessa olika typer av perioder som gör att vi kan klara oss bra. Och självfallet kan den teorin tillämpas både på arbetslivet och på andra sektorer i samhället. Mycket inspirerad av den amerikanske psykofysiologen John Mason (som jag träffade under mitt USA-år 1973–74) har jag betonat det biologiska motsatsparet katabolism och anabolism. Katabolism innebär mobilisering av energi medan anabolism innebär betoning på reparation och nybildning av celler för ersättning av skadade och utslitna sådana. För att vår kropp skall fungera bra måste vi hela tiden se till att vår anabolism sköts genom att vi vilar mellan påfrestande perioder och genom att vi stimulerar positiv lekfullhet, bland annat genom fysisk lustfylld aktivitet och kulturella aktiviteter.

Forskning kring psykosociala processer som stimulerar regenerativt verksamma hormoner såsom testosteron och hormonet DHEA-s har sedan varit ett tema i forskningen, bland annat i Anna-Karin Lennartssons avhandlingsarbete. Hon kunde inte bara visa att patienter som befinner sig i långvariga stresstillstånd har lägre blodkoncentration av detta hormon än andra utan även att de inte ”svarar” lika bra som andra med en ökning när de utsätts för en akut stress-situation. Det kan ses som ett tecken på biologisk utmattning.

Gabriel Oxenstierna som var anställd på institutet som forskare under några år övertalade oss på Institutet för Psykosocial Medicin (IPM, numera Stressforskningsinstitutet vid Stockholms universitet), medan jag fortfarande var chef, att satsa på en stor epidemiologisk undersökning av slumpvalda svenska yrkesarbetande personer. Undersökningen pågår fortfarande i samarbete med Statistiska Centralbyrån och har fått förkortningen SLOSH (Swedish Longitudinal Survey of Health). Den genomförs vartannat år. En mängd frågor ställs och svaren kan relateras till hälsoutveckling, till exempel sannolikheten att få en hjärtinfarkt. SLOSH-undersökningen har gjort att vi från institutets sida kunnat samarbeta med en rad liknande undersökningar i andra länder i Europa, den så kallade IPD-Work-undersökningen.

Mobbning på arbetsplatserna

I SLOSH-undersökningen har vi haft möjlighet att följa sådant som händer i arbetsmiljön när samhället förändras. Så till exempel kunde vi iaktta hur under år 2010 – då arbetslösheten hade ökat jämfört med år 2008 – cheferna rapporterades lyssna mindre på sina anställda och de anställda även tyckte att det ordnades färre kulturella aktiviteter på arbetsplatserna. Växlingar i konjunkturer och samhällsklimat speglas alltså på många delvis oväntade sätt i det som händer på arbetsplatserna. Detta kunde jag konstatera när jag sammanställde befolkningsdata till min bok I spåren av 90-talet. Men en ur min synpunkt viktig sak var att vi också kunde använda SLOSH-undersökningen för att belysa hur ett stort samhällsproblem, nämligen mobbning på våra arbetsplatser, kan uppstå (Oxenstierna o a 2012). I en undersökning bad vi arbetande män och kvinnor svara på frågor om arbetet ett år (2006). Vi hade även en fråga som handlade om ifall de hade känt sig trakasserade på arbetsplatsen. De som svarade att det hade förekommit år 2006 var inte med i uppföljningen 2008. Vi var alltså ute efter nya mobbningsprocesser under uppföljningen medan sådana som redan fanns inte fick vara med. Så kunde vi med multivariat statistik se vilka faktorer som oberoende av varandra hade samband med minskad eller ökad risk för mobbning. Tabellen visar vilka de skyddande faktorerna var.

Faktorer i arbetet som skyddar mot uppkomst av mobbning under tvåårsuppföljning för personer som vid start ej känt sig mobbade (slosh-undersökningen)

Ingen omorganisation
Känsla att någon bryr sig om en (kvinnor)
Känsla att man inte är utbytbar (män)
Organisatorisk rättvisa (män)
Ej diktatorisk chef (män)
Upplevelse av kontrollmöjligheter
Inga motstridiga krav (män)

Vad som är spännande med uppläggningen av den här undersökningen är att ingen av de individer som vi startade med visste om att de skulle komma att utsättas för mobbning två år senare. De beskrev alltså sin situation vid start utan att ha just mobbning i åtanke. De förhållanden som vi finner ha betydelse kan alltså ses som riskfaktorer för mobbning. Att omorganisationer kan öka risken för mobbning är väl ingen överraskning. När förutsättningarna ändras uppstår genast problem med rollfördelningar etc. En kommentar till detta är att omorganisationer är vanliga i en tid när man ofta fusionerar, bantar, gör outsourcing, flyttar verksamhet etc. Att känslan av att vara en viktig individ också har betydelse är väntat. Männen uttrycker sig annorlunda än kvinnorna. Medan männen vill känna att de inte är utbytbara som schackpjäser talar kvinnorna om att de vill känna att någon bryr sig om dem på arbetsplatsen. Att upplevelsen av att man själv kan kontrollera sin arbetssituation minskar risken att bli mobbad ligger helt i linje med det vi tidigare diskuterat. Den organisatoriska rättvisans betydelse handlar förstås om att det skall finnas bra strukturer för att man skall kunna lösa konflikter som kan vara startpunkten i en mobbningsprocess. Att en diktatorisk chef ökar risken för mobbning eller själv kan utgöra källan till mobbningen är knappast överraskande. Likaså kan förstås motstridiga krav utgöra grund för mobbning.

Våra resultat stämmer bra med vad man funnit i andra länder, bland annat i Norge.

Mobbning på arbetsplatserna utgör ett viktigt arbetsmiljöproblem. Det ger upphov till många långvariga sjukskrivningar och kostar arbetsgivarna mycket pengar eftersom situationen till slut ofta blir att en arbetstagare måste ”köpas ut”. Under de långa processer som leder fram först till sjukskrivning och sedan eventuellt till ”utköp” alstras många energikrävande processer som stör arbetet och kostar produktionsförluster. Eventuella juridiska processer kostar pengar liksom utköpet i sig. Slutligen kostar det pengar att annonsera efter ny personal, att välja ut rätt person och att skola in denna.

Om vi ser arbetsmiljöfrågornas utveckling som de sett ut under mitt yrkesliv tycker jag att Sverige som på 70- och 80-talen betraktades som arbetsmiljölivets Mecka har tagit rejäla baklängeskliv.

Om vi ser arbetsmiljöfrågornas utveckling som de sett ut under mitt yrkesliv tycker jag (och många med mig) att Sverige som på 70- och 80-talen betraktades som arbetsmiljölivets Mecka har tagit rejäla baklängeskliv. Den borgerliga regeringens beslut att lägga ned Arbetslivsinstitutet i januari 2007 var ett ideologiskt dikterat beslut som omvärlden betraktade med häpnad. Alla andra länder som liknar Sverige har statliga institut med ansvar för arbetsmiljön. Beslutet medförde omedelbart en rad komplikationer i det internationella samarbetet kring arbetsmiljöfrågorna och innebar även en dränering av forskningsresurser. Den samordning av forskningsansträngningarna som Arbetslivsinstitutet hade haft ansvar för förstördes. Det kan också nämnas att regeringen samtidigt med en tredjedel beskar budgeten för Arbetsmiljöverket, som är den myndighet som sköter arbetsmiljötillsynen över våra arbetsplatser.

Mot slutet av den dåvarande borgerliga regeringens mandatperiod insåg man behovet av forskningssamordning och började lägga ut uppdrag på en del utredande myndigheter, bland annat Statens Beredning för Medicinsk och Social Utredning. Det var genom den typen av uppdrag som jag efter pensioneringen kom att bli inblandad i kartläggningar av den internationella forskningen kring arbetsmiljöns effekter på sjuklighet (depression och utmattningstillstånd respektive hjärtkärlsjukdom och stroke). Idag har man återinfört ett slags arbetslivsinstitut – Myndigheten för arbetsmiljökunskap – igen med uppgiften att sammanfatta och sprida kunskap på arbetsmiljöområdet. Hur som helst har den svenska arbetsmiljöforskningen tagit skada av nedläggningen av Arbetslivsinstitutet och vi har blivit omsprungna av ett flertal andra länder. Arbetsmiljön är ett ”rörligt mål”. Arbetets villkor förändras ständigt och forskningen måste därför vara framme och kartlägga vad som händer och vilka konsekvenser förändringarna får. Givetvis har därför dräneringen av forskningsresurser sannolikt även fått negativa effekter på arbetslivet.

Essän är ett utdrag ur Töres Theorells bok Gäst hos Vetenskapen (Carlsson 2019)