Effektiv välfärd Trots all kritik är det fortfarande ett mätande och detaljstyrande New Public Management som styr offentlig verksamhet. Detaljstyrningen måste behållas i system där det finns privata utförare, annars skulle våra skattepengar gå direkt ner i fickan på ägarna, utan att passera någon brukare, skriver Tobias Sjöqvist som tittat närmare på läget för NPM.
Före införandet av New Public Management (NPM) fick den offentliga verksamheten en påse pengar, det vill säga ett anslag, och ett direktiv om vad som skulle åstadkommas. Systemet präglades av medborgarnas stora tillit till professioner inom vilka yrkesverksamma experter hade stort handlingsutrymme att utifrån sina kunskaper, etik och färdigheter göra egna bedömningar. Yrkesverksamma fick vara proffs, helt enkelt. Priset för denna frihet var en välfärd som i många fall uppfattades som grumlig och oförutsägbar, samtidigt som professionerna, utifrån ett chefsperspektiv, verkade närmast oregerliga.
Så kom en ny tid, präglad av murens fall, Sovjets kollaps och teorier om historiens slut. Där stod plötsligt argumenten om marknadens överlägsna effektivitet utan ideologisk motpol. Resultatet blev en management-byråkrati vars främsta organiserande principer den brittiska statsvetaren Christopher Hood summerar till: disciplinering av arbetsstyrkan, mätbara indikatorer som mål, samt, resursallokering kopplat till förmågan att nå dessa mål. På detta vis skulle professionerna nedmonteras till atomiserade arbetsmoment där de tidigare experterna gjordes om till utförare i ett produktionsled. Välfärdsfabrikens religion hade fötts och managementkonsulten var dess högsta präst.
Tankarna slog igenom på bred front. Från högskolor och universitet till hemtjänsten och sjukhusen: Alla skulle de styra, planera, mäta och följa upp, och därmed skulle man också kunna avgöra vilka aktörer som var bra i bemärkelsen att de producerade mycket, och vilka som var dåliga. Den offentliga verksamheten började jaga pinnar.
Redan vid införandet var många kritiska till NPM. Farhågan att verksamheterna skulle börja fokusera på det som mäts istället för det bakomliggande syftet besannades. Allt eftersom uppdagades mer och mer bisarra berättelser. Polisen som registrerar 30 cannabisplantor som olika anmälningar för att få upp statistiken eller ringer samma vittne flera gånger för att få ihop större antal förhör, lärare görs om från närvarande förebilder till pappersarbetande byråkrater, och på våra universitet och högskolor slussas allt större mängder studenter igenom utan att ha tillräckliga kunskaper samtidigt som kvantitativa krav på publicering urlakat kvaliteten på forskningen och skapat starka incitament för plagiat.
Också för medlemmarna i fackförbundet Kommunal har marknadsmodellerna påverkat mycket, något som förbundet skrivit om i rapporten Styrning för välfärdsproffs. Busschaufförer och städare, vars arbetsgivare i och med NPM måste tävla om offentliga kontrakt, vittnar om en hård prispress som trycker ner löner och andra förmåner, samtidigt som underbuden innebär att mer ska göras på kortare tid. Skrämmande är också situationen inom hemtjänsten där teknologiska framsteg möjliggjort ett panoptiskt övervakningssystem där personalens schema i många fall är planerat på minuten.
Det förekommer dessutom att personal med fasta tjänster måste söka om sina jobb då en leverantör ersätter en annan. Vilka effektivitetsvinster detta leder till är svårt att säga, men tröskeln höjs garanterat för att kritisera arbetsledningen om det kan innebära att man förlorar sitt jobb efter nästa upphandling. Inom barnomsorgen och skolan har valfriheten med den rörliga barn- och skolpengen inneburit en segregering där barn med mindre problem och därmed lägre kostnader samlas på samma skolor och förskolor, medan barn med större behov lämnats efter. Problemet är att de resurser som frigörs i fristående skolor och förskolor också stannar där och i många fall delas ut som vinst till aktieägare, eller transfereras inom koncernen, istället för att omfördelas till barn med större behov.
De orättvisa resultaten av konkurrensutsättningen uppmärksammades redan 2011 då SNS gav ut antologin Konkurrensens konsekvenser. Bokens redaktör Laura Hartman sammanfattar slutsatsen såhär: ”Det råder en anmärkningsvärd brist på kunskap om effekterna av konkurrensen i den svenska välfärdssektorn. Utifrån befintlig forskning går det inte att hitta belägg för att reformeringen av offentlig sektor medfört de stora kvalitets- och effektivitetsvinster som man hoppades på.” Slutsatsen resulterade i ett ramaskri från näringslivets företrädare som mycket aggressivt gick åt Hartman som fick klä skott för något som idag i breda kretsar ses som relativt okontroversiellt.
Men det skulle dröja till 2013 innan New Public Managements intellektuella dödsstöt kom, då Maciej Zaremba skrev sina uppmärksammade artiklar på DN: Den olönsamma patienten och Patienten och prislappen. Där beskrevs hur vården inte lyckades hjälpa patienter med svåra sjukdomar då patienter med enklare och mer lönsamma åkommor prioriterades istället.
Sedan Zarembas artikelserie har New Public Management dragits i smutsen till den grad att ingen idag kan försvara styrningen och framstå som seriös. NPM har kommit att bli ett slags skällsord som kan dras fram i många sammanhang för att peka på meningslöst mätande och barbarisk byråkrati. Vad vi lägger i begreppet och problemen med mätning har filosofen Jonna Bornemark skrivit om. I boken Det omätbaras renässans diskuteras mätandets konsekvenser utan att det framställs några enkla svar. Och det är liksom själva kärnan i problemet. Ingen vill längre ha NPM men det finns heller inget färdigt alternativ som kan ersätta styrsystemet och som har möjlighet att skapa bred acceptans. Samtidigt är det viktigt att ha med sig att den kritik som framfördes mot NPM i många fall bygger på en felaktig förståelse av styrningsmodellen.
Roland Almqvist, forskare vid Stockholms Universitet, berättar i Sveriges Radios Människans mått, att det inte finns något nödvändigt samband mellan teorin NPM och konstiga prislistor som avgör vem som ska få vård på ett sjukhus. Enligt NPM ska politikerna bara utfärda mål för verksamheten som det sedan är upp till utförarna att uppfylla. Problemet är bara att det har visat sig i stort sett omöjligt att juridiskt reglera exakt vad god vård och omsorg är. Därför måste beställarna ändå förlita sig på att mäta och detaljstyra.
Så. Trots all kritik är det fortfarande ett mätande och detaljstyrande New Public Management som styr offentlig verksamhet. Och där nedmonteringen av professionerna skulle skapa en slimmad och lyhörd organisation återstod istället en byråkratisk hydra som för varje åtgärdat problem skapar två nya, det ena mer bisarrt än det andra. Härom dagarna erkände till och med Timbro i Dagens Industri att ingen, inte ens de, kan försvara nedmonteringen av det svenska skolsystemet, och att de borgerliga gör bäst i att inte ens försöka. Som motåtgärd föreslår dock tankesmedjan att den gemensamma välfärden avskaffas helt till förmån för ett system där var och en av oss får en pott pengar som vi under vår livstid får sätta sprätt på. En sådan utveckling skulle såklart vara döden för tanken om en allmän försäkring där alla bidrar efter förmåga och får efter behov.
Oaktat om detta var planen från början eller inte, så kan man inte annat än att berömma de borgerliga för hur fort de har lyckats med att förstöra ett av världens bästa välfärdssystem. Ironiskt nog är detta kanske den mest effektiva aspekten av New Public Management.
Det finns dock andra som har mindre drastiska idéer om hur vi ska komma till rätta med kollapsen. Förra året publicerade Tillitsdelegationen antologin Styra och leda med tillit. Den övergripande idén är att tillit ska vara vägledande i mötet mellan medarbetaren och medborgaren.
Delegationens definition av tillit innebär ”viljan att göra sig sårbar för en annan parts handlingar, baserat på förväntan om att den andra parten ska utföra en särskild handling /…/ oberoende av om det finns möjlighet till övervakning och kontroll.” Antologins redaktör, Louise Bringselius tar också fram vägledande principer för tillitsbaserad styrning och ledarskap, principerna anger bland annat att:
- Medborgarnas upplevelse och kunskap ska stå i centrum
- Sträva efter öppenhet genom att dela information
- Delegera handlingsutrymme och välkomna medbestämmande
- Premiera kunskapsutveckling, och
- Uppmuntra alla i styrkedjan att ta gemensamt ta ansvar och samverka över gränserna.
I jämförelse med skräckbilden av New Public Management som målats upp i den offentliga debatten verkar Tillitsdelegationens rekommendationer som banbrytande. Men gång på gång framhålls det i antologin att det inte är fråga om att sluta mäta eller naivt lita på att alla i organisationen sköter sitt arbete, tillit ska istället ses som ett komplement till den nuvarande styrningen.
I antologins femte kapitel, Att visa tillit genom val av ersättningsmodell – effekter av anslagsfinansiering i hälso- och sjukvården i Region Skåne, intervjuar forskarna Lina Maria Ellegård och Anna Häger Glenngård ekonomichefer i Region Skånes förvaltning, som 2012 återgick till en traditionell anslagsfinansiering, fast med brasklappen att de skulle fortsätta mäta. Detta efter att tidigare ha använt sig av den typen av listor över åkommor och ersättningar som Zaremba kritiserat.
Slutsatsen som Ellegård och Glenngård drar är att Region Skåne med sin modell inte lyckats skapa högre tillit inom sjukvården i Skåne utan tvärtom, ledde sammanblandningen av de båda modellerna till ett otydligare uppdrag och mindre handlingsutrymme för sjukhusen. Ellegård och Glenngård varnar för att det finns behov av att rent generellt reflektera kring förutsättningarna för tillitsstyrd sjukvård eftersom motsättningarna mellan den enskilda patienten och den övriga befolkningen kan vara stor.
I Tillitsdelegationens antologi understryks det att tillit måste byggas även mellan yrkeskategorier, eftersom de verksamma har bäst kunskap om hur det ser ut på golvet. Som ett exempel på hur viktigt detta är har forskarna Magdalena Elmersjö och Elisabeth Sundin lyft fram äldreomsorgen i området Skönsmon i Sundsvalls kommun. Där har de olika yrkeskategorierna lyckats vända trenden och skapa ökat förtroende för varandra genom en tvärprofessionell samverkan, där företrädare för de olika yrkena träffas.
Tvärprofessionell samverkan har lett till att fokus har kunnat flyttas från individ till system genom att blicken höjs. Omsorgspersonalen beskriver hur de tidigare har blivit av med delegation (det vill säga vissa kvalificerade uppgifter) som de har utbildning för att utföra eftersom andra yrkeskategorier inte haft tillit till deras kompetens. Gruppen har också bidragit till att skapa förankring i organisationen för tillitsstyrning.
Att flytta verksamhetsplaneringen närmare brukarna har också lett till en mer rättvis resursfördelning inom äldreomsorgen i Skönsmon, Socialdirektören berättar i antologin: ”Att behandla alla lika är ju faktiskt att behandla alla utifrån det behov man har, inte att alla får exakt samma insats oavsett om man har behov eller inte.” I det stora hela verkar Skönsmomodellen vara en stor framgång inom kommunalt utförd äldreomsorg.
Så långt allt bra. Eller?
Elmersjö och Sundin lyfter att modellen borde fungera inom andra sektorer också, men menar att det är svårt att säga inom verksamheter som har andra förutsättningar, till exempel där det finns ett större inslag av privata utförare.
Här kan man dock invända mot Tillitsdelegationens antologi. Vid en första anblick verkar de principer som presenteras helt oförenliga med den privata vinstdriften i välfärden.
Låt oss som exempel titta närmare på principen om att sträva efter öppenhet genom att dela information. I den offentliga utredningen SOU 2016:62 Ökad insyn i välfärden, föreslår utredaren att företagen som är aktiva inom välfärden också ska omfattas av offentlighetsprincipen. Det vill säga att centrala dokument för verksamheten ska bli offentliga handlingar vilka allmänheten ska kunna begära ut, såvida de inte omfattas av sekretess.
Det skulle alltså innebära att de privata utförarna, på detta område, skulle få samma villkor som det offentliga. Förslaget som innebär konkurrensneutralitet, har hittills fått stark kritik från Svenskt Näringsliv och Vårdföretagarna som tillsammans med arbetsgivarna i branschen visserligen kan se några fördelar med förslaget, men menar att ingreppet är för stort i näringsfriheten och hänvisar till företagens självreglering för att säkerställa kvalitet och insyn.
Vårdföretagarna skriver bland annat i sitt remissvar att medierna fört anekdotisk och felaktig rapportering av vårdskandaler och att det viktiga oavsett inte är att dessa publiceras offentligt utan att missförhållanden kommer fram genom förfaranden enligt lex Sarah och lex Maria. Den uppenbara ironin i att båda dessa lagändringar tillkommit genom omfattande opinionsbildning via massmedia passerar obemärkt i Vårdföretagarnas remissvar.
Svaret är såklart avslöjande. Om offentlighetsprincipen skulle införas för privata välfärdsföretag skulle allmänhet och media kunna nagelfara verksamheterna och med lupp undersöka alla sätt dessa lyckas spara på kostnader men samtidigt uppfylla att de officiella krav som ställs, mäts och följs upp. Något vi bara kan anta är fullständigt hårresande läsning.
Mobiliseringen mot förslaget är också talande för varför detaljstyrningen inom New Public Management har kommit att bli så omfattande, trots att den inom det offentliga urholkat mycket av kvalitén i vår välfärd: Detaljstyrningen måste bibehållas i system där det finns privata utförare, annars skulle våra skattepengar gå direkt ner i fickan på ägarna, utan att passera någon brukare. Till och med de mest världsfrånvända marknadsivrarna förstår att detta inte skulle vara ett försvarbart system.
Vänder vi på resonemanget så är det enkelt att se hur NPM har införts som ett beställningsjobb av arbetsgivaren och de borgerliga. Genom att styra, mäta och följa upp utvalda delar av den offentliga välfärden kan också kvasimarknader skapas där privata utförare kan tävla mot det offentliga.
Alltså, utan NPM, ingen privatisering.
Hur en tillitsbaserad styrning och ledning ska kunna få plats på en marknad där det finns många privata utförare får vi inte reda på i delegationens forskningsantologi. Förmodligen inte alls, är gissningsvis svaret. Vad som måste till för att på allvar bryta med NPM är en folkrörelse som klarar att utmana förespråkarna inom Svenskt Näringsliv och borgerligheten genom att sätta press på politiken. Och det är här vi har sett hur viktigt det är att oberoende media, akademi och allmänhet får granska och utvärdera välfärden.
***
Följ Arena Essä på Facebook
Följ Dagens Arena på Facebook och Twitter, och prenumerera på vårt nyhetsbrev för att ta del av granskande journalistik, nyheter, opinion och fördjupning.
