Bild: Pixabay

hälsa All politisk prestige och alla ideologiska låsningar måste nu läggas undan när det gäller sjukförsäkringen. Rehabilitering måste få fullföljas och inte avbrytas på grund av ett stelbent regelverk. Men då måste tilliten till de som arbetar med rehabilitering också stärkas, skriver Ulrika Flädjemark.

Sjukförsäkringens byråkratisering har förflyttat vårdprofessionernas rehabiliteringskunskap till bakvattnet. I stället har försäkringsmedicin utövad av administratörer med ringa medicinska kunskaper seglat upp som en maktfaktor med vetorätt. På så sätt har sjukförsäkringen det senaste decenniet förvandlats till en weberiansk järnbur, med de stelbenta begränsningar som Max Weber (1864–1920) varnade för när byråkratisering och kontroll tillåts vara allenarådande.

När den allmänna sjukförsäkringen infördes 1955 var detta enligt statsminister Tage Erlander ”en milstolpe på vägen mot den allmänna trygghetens samhälle” (Valfrihetens samhälle, 1962). Under decennierna som följde utvidgades den allmänna sjukförsäkringen för att under 1970-talet nå sitt ”rättighetsmaximum”. Pendeln hade nått sitt yttersta läge – åt ena hållet. Under följande decennier har sjukförsäkringens byråkratisering sakta men säkert fått pendeln att svinga över mot sitt yttersta läge – åt andra hållet. Nu behöver pendeln svänga tillbaka mot ett sundare förhållningssätt.

Strategierna att förändra sjukförsäkringen har avlöst varandra. I början av 2000-talet blev människor förtidspensionerade i just förtid för att sorteras bort ur arbetslivet; (Förtidspension utan återvändo (RiR 2005:14). Idag, tjugo år senare, har sjukförsäkringens byråkratiska strävan, i form av den så kallade rehabkedjan, lett till att människor delas in i kategorier i förhållande till antal dagar av sjukskrivning. Planen är att de effektivt ska kunna sorteras in i arbetslivet igen. Pendeln har nu har nått sin yttersta gräns med en överbyråkratiserad sjukskrivningsprocess.

Rehabkedjan, som infördes år 2008, är inget annat än ett byråkratiskt verktyg i form av en kategoriserande tidslinje som visar på tidpunkter för olika ställningstaganden. Denna kategorisering breddas ju längre en sjukskrivning pågår. Konkret innebär detta att de första 90 dagarna bedöms rätten till sjukpenning i förhållande till ordinarie arbete, mellan 90 till 180 dagar till förekommande arbete hos arbetsgivaren och efter den magiska 180-dagarsgränsen bedöms om patienten kan stå till arbetsmarknadens förfogande i ”sådant förvärvsarbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden”.

Antal dagar bestämmer sorteringen. På så sätt har det byråkratiska fått företräde framför det mänskliga. Detta påverkar den sjukskrivne men det påverkar också de medicinskt professionella. År 2018, tio år efter rehabkedjans införande, konstaterar Ove Andersson, andre vice ordf Läkarförbundet:

Sjukförsäkringen har de senaste åren präglats av byråkratisering, avhumanisering och ett uttalat fokus på ”juridisk kvalitet”. Det juridiska perspektivet har tillåtits styra utvecklingen, vilket fått till följd att individens situation har blivit allt mer sekundär. Det har gått så långt att kravet på bedömning och intygande överskuggar att det ska fungera bra, effektivt och underlätta för den sjukskrivne att komma tillbaka till arbete. (Läkartidningen # 37,2018)

Detta framkommer även i mitt pågående avhandlingsarbete om rehabiliteringskoordinatorers roll i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Sedan 1 februari 2020 är koordineringsinsatser lagstadgat inom Sveriges regioner genom Lag (2019:1297) om koordineringsinsatser för sjukskrivna patienter. Detta innebär i praktiken att det ska finnas en rehab(iliterings)koordinator inom varje primärvård. Denna rehabkoordinator har enligt lagtexten tre uppgifter; personligt stöd till patienten, intern samordning och samverkan med andra aktörer. Gott så långt. Det kan vara ett enormt stöd för patienten att i en svår situation ha någon att vända sig. Den svåra situationen har dock oftast sin grund i myndighetsbeslut.

Man kan reflektera över hur detta uppdrag har utvecklats till att bli ett vårdens janusansikte.

Man kan reflektera över hur detta uppdrag har utvecklats till att bli ett vårdens janusansikte. Med andra ord måste en rehabkoordinator kombinera dubbelnaturen att stötta individen på det mänskliga planet men på samma gång förse ett byråkratiskt sjukförsäkringssystem med en mellanperson till gagn för regelverkets efterlevnad – en person mellan patient, läkare, arbetsgivare och myndigheter.

När en patient får avslag på sin sjukskrivning är detta ett myndighetsbeslut från Försäkringskassan till den enskilde. Myndighetens handläggare anser sig ha tillräckligt med underlag för att ta ett beslut. Myndighetsbeslut går endast till den det berör. Den sjukskrivne tror dock att även vården får detta besked och förväntar sig därför ett agerande från sjukskrivande läkare. När detta uteblir kontaktas vården…. Varpå rehabkoordinatorn inträder som mellanperson och på så sätt avlastas läkaren från att lägga tid på besök som inte leder till annat än frustration för både patient och läkare. En rehabkoordinator kommenterade sin roll:

”[…] när patienten har fått ett avslag då kan jag säga: Då måste du göra “Begäran om omprövning” på den här blanketten, jag kan hjälpa till att du fyller i […] Om du får avslag på det här då kan man överklaga till förvaltningsrätten och då kan du inte komma till mig för jag är inte en juridisk kunnig person utan då måsta du vända dig till kanske ditt fack […]
Att visa att här finns nån som förstår din frustration annars kommer ju dom till doktorn och sitter med det och doktorn kan göra än mindre än vad jag kan …”

Summa summarum kan detta tolkas som ett symtom på att sjukskrivningssystemet i Sverige har blivit så byråkratiserat att det behövs nya funktioner för att stötta upp systemet. Frågan är om soppan blir bättre av ännu fler kockar? Kanske ingredienserna ska ses över istället?

Enligt Myndigheten för vård och omsorg är primärvården i Sverige jämförelsevis resursmässigt svag med låg andel läkare. Följaktligen konstateras i rapporten att tillgängligheten i primärvården form av antal läkarbesök per invånare är sämre i Sverige än i andra jämförbara länder i Europa. Även kontinuitet i läkarkontakter bedöms i analysen komma till korta.

Anmärkningsvärt nog berörs överhuvudtaget inte den tidskrävande och komplexa del av patientarbetet i primärvården som sjukskrivningsförfarandet och dess koppling till försäkringsmedicin har kommit att innebära och som har seglat upp som ett prioriterat område inom de olika överenskommelser mellan Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) och regeringen som har funnits sedan år 2006.

Även i den senaste överenskommelsen En kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess 2020 slås det fast att sjukskrivning ska förebyggas eller förkortas och främja män och kvinnors återgång i arbete. Fokus ligger på att ge sjukskrivningsfrågorna större prioritet och att utveckla sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Eftersom sjukintyget bedöms efter byråkratisk korrekthet mer än efter medicinskt rehabiliteringskunnande är det inte förvånande att detta ska nås genom bland annat kompetensutveckling inom försäkringsmedicin. Medicinska kunskaper förutsätts finnas men tolkningsföreträde ges de byråkratiskt korrekta kunskaperna. Genom att utbilda vårdprofessioner i försäkringsmedicin försäkrar man sig om att försäkringsmässiga ställningstagande införlivas i vård och hälsa. På så vis förstärks det mätbart juridiska framför det icke mätbara mänskliga.

Sjukskrivningsprocessens koppling till sjukförsäkringen är komplex vilket inte minst visas genom de talrika rapporter, betänkanden och utredningar som de senaste åren belyst frågan. Olika aktörer förväntas göra olika saker. ESO-rapporten 2016:2 Sjukskrivningarnas anatomi – om drivkrafterna i sjukförsäkringssystemet föreslår bland annat att kraven på olika aktörer bör öka. Däribland kraven på de som skriver sjukintyg.

Sjukintyget är utformat med inriktning på arbetsförmågebedömning. Bedöms någon kunna arbeta eller inte. Detta innebär att läkaren ska ta ställning till diagnos, hen ska beskriva nedsatt funktion och inte minst de aktivitetsbegränsningar som följer på denna funktionsnedsättning kopplat till var i rehabkedjan patienten befinner sig. Om detta ska göras med tillfredställande insikt om patientens livs- och arbetsförhållande tillsammans med medicinska och rehabiliteringsmässiga bedömningar är det lätt att inse att detta kräver resurser – det vill säga tid.

Lägg därtill ett försäkringsmedicinskt ställningstagande och att allt detta sammantaget ska utgöra grund för ett medicinskt underlag som rent praktiskt ska skrivas i ett sjukintyg. Detta kräver tid och inte ökade krav.

I april i år presenterades SOU 2020:24Betänkande av Utredningen Nationell samordnare för en välfungerande sjukskrivningsprocess med den talande titeln Tillsammans för en välfungerande sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess. I centrum för denna process står intentionen att de olika aktörerna ska arbeta tillsammans, dock med individen i centrum som ansvarstagande för att åter kunna arbeta.

Syftet med utredningen var att bidra till ”att motverka de problem som kan uppstå till följd av det uppdelade ansvaret mellan aktörerna i sjukskrivningsprocessen”. Utredaren påpekar bland annat att begrepp som förekommer i sjukskrivningsprocessen används olika och kan ges olika eller ej definierade betydelser. Övergripande läggs förslaget fram att sjukskrivningsprocessen bör benämnas sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen eftersom man menar att dessa två delar är en och samma process och därför bör dessa regelmässigt kopplas ihop.

Ett problem enligt utredaren är att det inte funnits en enhetlig bild av sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen syfte och vad individen kan förvänta sig av processen.  Man föreslår därför att en enhetlig definition som innebär att”sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessens syfte bör definieras som att individen ska återfå arbetsförmåga och därmed kunna återgå i, eller kunna söka, arbete”. På så sätt hoppas utredaren att de olika aktörerna lättare ska kunna enas om en samsyn om vad som menas med denna process istället för att man som nu menar sig se uppdelade ansvarsområde som inte alltid sammanlänkas i ett processtänk.

Det uttrycks även en förväntan på att det blir lättare för individen att få ett helhetsperspektiv och en insikt om att processens syfte är att återfå arbetsförmåga men inte ett specifikt arbete. I betänkandet betonas process-momentet och genom att då definiera en processsom något där det finns en början och ett slut men med som också innebär att det sker en utveckling eller förändring under tiden.

Rehabkedjan blir därmed ett instrument som åskådliggör det paradoxala att ju längre tiden går i en sjukskrivning desto mindre betydelse får diagnosen

Ställningstagande till sjukskrivning ska utgå från en ståndpunkt om att arbetsoförmåga till någon grad föreligger. Därigenom har man försökt att ta sig bort från vad som kan uppfattas som motsatsförhållanden; frisk/sjuk och hälsa/ohälsa.  Istället fokuseras på funktion/icke funktion i betydelsen arbetsförmåga/-oförmåga och därtill en dimension av att individen aktivt ska medverka till sin återgång i arbetslivet, inte passivt invänta att tillståndet förändras.

Rehabkedjan blir därmed ett instrument som åskådliggör det paradoxala att ju längre tiden går i en sjukskrivning desto mindre betydelse får diagnosen som onekligen är kopplad till sjukdom/ohälsa och därmed sjukvårdsprofessionernas rehabiliteringskunnande. Medicin blir försäkringsmedicin. I nuläget kan rehabkedjan ses som ett instrument för att begränsa den så kallade ”medikaliseringens verkningsradie” – en omskrivning för att minska antalet sjukskrivna genom att inskränka sjukdomsbegreppets betydelse.

Om detta skriver seniorprofessor i sociologi vid Uppsala universitet Rafael Lindqvist (2018) i sin bok Aktivering och medikalisering i sjukförsäkringen. Medikaliseringsprocessen, som innebär att i grunden icke-medicinska tillstånd benämns och behandlas som om de vore medicinska, har medfört att sjukdomsbegreppet utvidgats. Detta bekämpas följaktligen med att tillmäta sjukdomsbegreppet mindre och mindre betydelse ju längre tiden går.

Hälsa som begrepp är svårt att förstå. Det är både en av de mest uppenbara och en av de mest diffusa och svårfångade begrepp att relatera till.

Medikaliseringen kan ses som en bakgrund till att man i utredningen från i år (Betänkande av Utredningen Nationell samordnare för en välfungerande sjukskrivningsprocess) diskuterar när sjukskrivningsprocessen kan anses starta och när man kan anses vara klar att lämna den. Startar den när individen själv känner att risk för sjukskrivning föreligger? Är det när individen själv sjukskriver sig? Är det när hälso- och sjukvården sjukskriver? Oavsett tidpunkt är ”sjukdom eller skada […] således en förutsättning för inträde i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen, men frånvaro av sjukdom eller skada är inte ett kriterium för att lämna den. Det är sjukdomens påverkan på individens arbetsförmåga som är central i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen”.

Oavsett ovanstående är det svårt att frångå den pragmatism som infinner sig när individer sjukskriver sig och eventuellt efter 7 dagar blir sjukskrivna av en läkare på grund av upplevd ohälsa/sjukdom. Oavsett orsak känner man sig för sjuk för att kunna arbeta helt enkelt. Hälsa som begrepp är svårt att förstå. Det är både en av de mest uppenbara och en av de mest diffusa och svårfångade begrepp att relatera till. Dock måste det finnas en tilltro att de flesta människor själva kan avgöra när hälsan sviktar så mycket att man inte har arbetsförmåga.  Och tillsammans med vårdprofessionella kan ta ställning till om och när man kan eller bör – för en optimal rehabilitering – återgå i arbete.

Utredaren Claes Jansson pekar i En begriplig och trygg sjukförsäkring med plats för rehabilitering (SOU 2020:6) på flera nödvändiga förändringar i sjukförsäkringssystemet.

Även om tidsgränserna även fortsättningsvis ska gälla föreslås de komma i bakgrunden om detta främjar individens rehabilitering. Detta inrymmer en av de viktigaste förändringarna som nu även regeringen och samarbetspartierna C och L säger ja till. Uppgörelse, som träder i kraft från och med mars 2021, innebär att det blir lättare att skjuta upp prövningen mot normalt förekommande arbete mellan dag 180 och dag 365 i sjukskrivningen. Men – ska detta göra skillnad måste det bygga på att de vårdprofessionella få tolkningsrätt att avgöra, tillsammans med individen, vad som är bäst för dennes rehabilitering.

Låt de medicinska professionerna återfå sin talan när det gäller att bedöma vad som hjälper eller stjälper en rehabilitering.

Kraven på att läkarna måste skriva bättre intyg måste bygga på att förutsättningarna för att skriva läkarintyg blir bättre. Inte bara genom att det finns någon som kan hjälpa till och ta om hand patienter som fått avslag på sjukskrivningar. Det måste finnas utökad utrymme i primärvården för sjukskrivningsprocessen och det måste finnas en tillit till att vad som skrivs i sjukintygen tas på allvar.

Låt de medicinska professionerna återfå sin talan när det gäller att bedöma vad som hjälper eller stjälper en rehabilitering. Nej, vi ska inte tillbaka till 1990-talets sjukskrivningar under parollen ”vila, ute” men inte heller att sjukskrivande läkare måste ta till strategier för att få sjukintyg godkända vilket forskning av doktoranden och läkaren Mani Shutzberg visar, t ex Unsanctioned techniques for having sickness certificates accepted: a qualitative exploration and description of the strategies used by Swedish general practitioners.

Det krävs en tankens och tillitens paradigmskifte för att sjukförsäkringen ska bli det den är tänkt att vara

Det går att se en röd linje fram till idag i den kritik av sjukförsäkringssystemet som inleddes efter 1970-talet, och som både riktades mot Försäkringskassans uteblivna eller fördröjda rehabiliteringsinsatser och att många människor förtidspensionerades på lösa grunder och utan rehabiliterande insatser. Med dagens rehabiliteringskedja och försäkringsmedicinska fokus har den berömda pendeln slagit över åt andra hållet jämfört med 1970-talet. Sjukskrivningsprocessen är reglerad och objektifierad in i detalj. I sjukintyget förväntas läkaren logiskt beskriva det som går att objektifiera och med hjälp av det försäkringsmedicinska beslutstödets tidsangivelser överlämna en rekommendation till Försäkringskassan som tar det slutgiltiga beslutet avseende sjukskrivning i förhållande till individens placering på rehabkedjans tidsaxel.

Det krävs en tankens och tillitens paradigmskifte för att sjukförsäkringen ska bli det den är tänkt att vara – ett försäkringsskydd för den som inte kan försörja sig på grund av sjukdom. För att nå dit måste tillit till vårdprofessionernas rehabiliteringskunskap återupprättas. Först när denna kunskap ges tolkningsföreträde kan rehabiliteringen ges prioritet framför ett närsynt fokus på antal dagar. Därmed kan regeringen och samarbetspartierna föresats att förändra för långtidssjuka göra skillnad på riktigt.