Risk att patienter hamnar hos charlataner

I många regioner väljer man att göra utbudet av psykiatrisk samtalsbehandling snävare. Man hänvisar till evidens, men forskningen talar emot.

För femtio år sedan hade vi i Sverige en psykiatri som erbjöd sina patienter de psykologiska behandlingar som medarbetarna hade råkat lära sig eller var förtjusta i. Och särskilt många var inte de patienter som kom i åtnjutande av detta.

Förändringen av psykiatrin från mentalsjukhus till öppenvårdsmottagningar på 1990-talet krävde utbildade samtalsbehandlare och ordning på metoderna. Till skillnad från de flesta andra länder fick Sverige en generell psykoterapeututbildning och -legitimation som omfattade olika metoder som bedömdes ha vetenskapligt stöd. Det betydde att många mottagningar fick specialister med olika psykoterapiinriktningar.

Anpassade behandlingar

Denna mångfald av vetenskapligt förankrade psykologiska behandlingar har inneburit att patienter under några decennier i stor utsträckning har kunnat få behandlingar som lämpat sig för just deras problematik. Ute i verksamheterna, i ”den beprövade erfarenheten”, har detta varit konfliktfritt.

Men nu hotas denna ordning. Regionernas administratörer är i full färd med att göra om Socialstyrelsens prioriteringslistor till påbud och förbud. De metoder som inte ligger högst på listorna ska utmönstras, nu senast i Region Stockholm där psykodynamisk terapi inte anses hålla måttet. Liknande beslut har fattats vid upphandling av samtalsbehandling i Region Skåne.

De amerikanska KBT-forskarna Stefan Hofmann och Steven Hayes skrev så här i en uppmärksammad artikel 2018: ”En stor variation av olika faktorer påverkar behandlingsprocessen … i komplexa dynamiska nätverk som förändras över tid. Traditionella metodiska ansatser kan inte fånga komplexiteten i behandlingsprocessen.”

Så sant. Att undersöka skillnader mellan olika sorters antidepressiv medicin är inte svårt, det gör man i en randomiserad studie. Men när behandlingen inte är ett piller utan en behandling som ska förmedlas i ett samspel mellan två människor, hur vet vi då vad som är metod och vad som är person? När nu evidensen säger att skillnader mellan terapeuter förefaller ha större betydelse än metoden för utfallet? Forskningen om psykologisk behandling är full av komplexiteter. För att ta ett välkänt exempel: Hur ska vi bedöma en metod som får marginellt bättre resultat på en symtomskala men betydligt fler avbrutna behandlingar?

Handlar om att följa processen

Det generella problem som Socialstyrelsen och regionerna inte vill se är att man inte kan styra psykologisk behandling enbart genom att välja metod. Det handlar istället om att följa processen. Mycket riktigt heter också Hayes och Hofmanns senaste bok ”Processbaserad terapi”.

Tyvärr verkar regionernas administratörer inte ha läst den. De håller fast vid tanken att metoden med bäst ”evidens” ska bli hegemonisk. Detta får förstås konsekvenser för utbildningar. Vem vill satsa på att lära sig systemisk familjeterapi, psykodynamisk terapi eller existentiellt inriktad terapi när inga terapeuter med sådana utbildningar anställs i den offentliga vården? Och vad händer om fem eller tio år när det visar sig att dessa avspisade terapier har god effekt för dem som inte hade nytta av KBT? När det inte finns några terapeuter med annan utbildning? Att byta medicin är enkelt. Men för att byta terapimetod krävs det utbildade terapeuter.

På varje regions hemsida står det att vården ska vara personcentrerad. I psykiatrisk behandling betyder det patienten inte bara har inflytande över kläder och mat, om hon är inneliggande, utan över vilken behandling hon ska få. God psykiatrisk behandling baseras på en överenskommelse mellan patient och behandlare. Att erbjuda en patient som har provat en metod två gånger samma behandling en tredje gång för att den sägs vara evidensbaserad är oförskämt.

Vi går tillbaka

Det som sker nu är att patienter som inte har någon nytta av de behandlingar som regionernas psykiatriska verksamheter erbjuder söker sig ut till privata terapeuter. De terapeuter som har utbildning och erfarenhet är dyra. Vi får en marknad där allsköns charlataner kan erbjuda sina tjänster till en billig peng. Vi går femtio år tillbaka.

Under en kort period hade vi en psykiatri som på många mottagningar erbjöd en mångfald psykologiska behandlingar. Där terapeuter med olika inriktning samarbetade och kunde bedöma vilken behandling en viss patient hade nytta av. Det har fungerat utmärkt. Men i den nya värld där så kallad evidens går före beprövad erfarenhet kommer enfald att trumfa mångfald.