Psykisk ohälsa Vad som är psykiskt sjukdom har varierat och begreppen är inte färdigdefinierade.
”Sjukdomsinsikt är en kunskapsfråga. Patienten har rätt till sin åsikt, men i slutändan är det vi som avgör.” Så kan det låta inom psykiatrin. Men det krävs inte någon lång historisk tillbakablick för att belysa hur ”kunskapen” om vem som är psykiskt sjuk och vem som är frisk är en förhandlingsfråga, och att de som idag besitter makten att fälla domen är psykiatrikerna. Är det rimligt att ett professionellt skrå tillåts definiera vilka människor som är psykiskt störda samtidigt som de får agera på dessa människor, antingen med eller emot deras vilja?
Frågan är särskilt relevant eftersom Socialstyrelsen just nu översätter det internationella systemet för att klassificera sjukdomar: ICD. Alla tänkbara åkommor får här en egen kod. För psykiatrin används det engelska begreppet disorder. Hur ska det översättas till svenska? Ett antal psykiatriker har uppmärksammat att den preliminära versionen blandar olika begrepp hej vilt, och efterfrågar en enhetlig översättning till störning.
Vad är en sjukdom?
I januari skrev en tidigare psykiatriprofessor på DN Debatt att bristande sjukdomsinsikt kan få patienter att inte vilja medverka i behandlingsforskning. Hon väckte farhågan om att sjukdomssymtom kan övertrumfa en patients förnuft och att Helsingforsdeklarationen om de etiska principerna vid forskning på människor kan bidra till stagnation när forskare vill utprova nya behandlingar på patienter som själva inte vill vara med i forskningen. Frågan om vilket pris självbestämmandet har väcktes, och Riksförbundet för social och mental hälsa (RSMH) reagerade starkt på människosynen i texten. Det finns även forskningsdrömmar om att kunna behandla sjukdomsinsikten i sig, med metoder som påverkar hjärncellernas signalering. En sådan studie pågår redan – i Kina. Men bör psykiatrin verkligen sträva efter att manipulera hjärnans aktivitet tills personen håller med om att hon är sjuk? I all välmening förstås, men goda intentioner har det funnits gott om under psykiatrihistoriens gång.
Sjukdomsinsikt är ett komplext fenomen, men avser lite förenklat att patienten inte förstår att han eller hon är sjuk eller har behov av vård. Redan här uppstår problem, eftersom det saknas en definition av vad som egentligen är en sjukdom.
Olika genom historien
Det pågår fortfarande ett begreppsarbete kring både sjukdom och hälsa, vilket är välbehövligt. För om psykiatrin inte kan bestämma hur den ska definiera om någon är sjuk kommer den inte längre med begreppet sjukdomsinsikt än att personen som anses sjuk inte håller med om det. Givetvis finns det uppenbara scenarier där människor inte är vid sina sinnens fulla bruk, exempelvis akuta psykoser, manier och förvirringstillstånd. Då är inte begreppet sjukdomsinsikt lika problematiskt som när personen kan föra sin talan men inte anser sig behöva vård.
När den tidigare tvångsvårdslagstiftningen ersattes med den nuvarande 1992 byttes formuleringen psykisk sjukdom ut till allvarlig psykisk störning. Av förarbetena förstår man att allvarlig psykisk störning i huvudsak innefattar de psykotiska tillstånden med vanföreställningar och hallucinationer, men även allvarliga depressioner och ibland svåra personlighetsstörningar. Frågan har varit föremål för en ingående juridisk diskussion och kopplats ihop med frågor om tillräknelighet och ansvarsfrihet. Allvarlig psykisk störning är alltså inte en sjukdom eller diagnos, utan ett juridiskt begrepp. Men det ligger till grund för vem som kan bli föremål för olika tvångsåtgärder, och det är psykiatriker som intygar vem som anses lida av en allvarlig psykisk störning. Därför är det viktigt hur Socialstyrelsen översätter disorder.
Vad är då denna psykiska sjukdom eller störning som patienten bör ha insikt om? Schizofreni och bipolär sjukdom brukar framhållas som självklara psykiska sjukdomar. Men som Harvardprofessorn och historikern Anne Harrington visar i sin bok Mind Fixers: Psychiatry’s Troubled Search for the Biology of Mental Illness (2020) har även dessa till synes enhetliga sjukdomar förståtts på olika sätt genom historien.
Schizofrenins rötter sträcker sig långt tillbaka, men Harrington börjar i slutet av 1940-talet och visar hur samexisterande förklaringsmodeller kunde förstå schizofreni som antingen helt miljömässig och möjlig att bota med intensiv psykoterapi, eller som helt biologisk och obotlig, men möjlig att behandla med insulinkoma, elektrokonvulsiv behandling eller lobotomi. Orsakerna kunde antas vara allt från dåliga mammor till genetiska defekter. Under de kommande årtiondena förändrades bilden successivt och i mitten av 1980-talet hade de biologiska förklaringsmodellerna segrat. Det finns dock ännu ingen botande behandling, om än god symtomlindring för delar av sjukdomsbilden. Under 2000-talet har hela konceptet ”schizofreni” börjat ifrågasättas, men inte av utomstående kritiker, utan av forskarna själva.
Inte frikopplade från sociala skeenden
Vad gäller bipolär sjukdom summerar Harrington de tidigaste beskrivningarna av det som redan under antiken benämndes mani och melankoli. Sjukdomen befann sig länge i ett ingenmansland mellan schizofreni och melankoli, men när litium gjorde entré som läkemedel tog vår nutida kategori bipolär sjukdom form. Turerna kring hur denna kategori började förstås som ett spektrum – och vilka aktörer som då sökte vetenskapligt erkännande, ekonomisk profit eller personlig förståelse – lämnar vi därhän. Poängen är att inte ens psykiatrins poster boys schizofreni och bipolär sjukdom är frikopplade från de sociala skeenden som varit med och samskapat dem som diagnostiska kategorier.
Historikern Cecilia Riving, som nyligen utkommit med boken Hela människor: patientmötet i behandling av psykisk ohälsa från sent 1700 till 1924 (2024), visar hur avgörande sjukdomsbegreppet har varit även i Sverige när de nya vetenskaperna neurologi och senare psykiatri och psykologi formades. Vid de olika förgreningarna var det viktigt för respektive fält att markera avstånd från sina omedelbara historiska grannar – religion, mysticism och kvacksalveri. För att framstå som objektiv gjorde psykiatrin allt för att psykisk sjukdom skulle förstås som organiska störningar i hjärnan. Andra psykiatriker menade att hela poängen var just samspelet mellan kroppen och sinnet. Riving skriver att striderna om sjukdomsbegreppet innehöll ett genuint sökande efter kunskap, men också interna revirstrider för att markera sin särart. Dessa strider ger eko till vår samtid.
Diskussion inte bara av läkare
Begreppet sjukdomsinsikt får en bitter eftersmak när man betraktar det historiskt. Samtidigt behöver ett samhälle instanser som kan hjälpa människor ut ur tillstånd där de inte kan fatta välgrundade beslut. Ett sådant ansvar uppbärs i Sverige av psykiatrin, och det begrepp som fäller avgörandet för vem som ska bli föremål för sådan vård – även om han eller hon inte vill – är allvarlig psykisk störning. Vad en sådan störning egentligen är kan därför aldrig tas för lättvindigt, och historien lär oss att olika förståelsemodeller ger olika svar. Socialstyrelsens översättning av ordet disorder i ICD handlar således mer om vilken tankestil som dominerar i en viss sjukdomsmodell än om ordet i sig.
Det vore olyckligt om det endast blev det skrå som ska ordinera behandlingarna och utöva tvångsvården som diskuterar ordvalen kring vilka människor de ska ha laglig möjlighet att intyga som störda och agera på. Diskussionen om ICD-översättningen av disorder bör inte bara föras av läkare, utan kräver inblandning av exempelvis filosofer, idéhistoriker, sociologer, etnologer, antropologer, pedagoger, teologer, socialarbetare och i allra högsta grad även etiker och jurister. Brukar- och patientorganisationer behöver givetvis också ta del. Det är bättre att en sådan diskussion sker nu, än när ordvalet är slutgiltigt bestämt för den här gången. Framtida generationer får diskutera vilka misstag vi gjorde, och försöka rätta till dem efter sina förklaringsmodeller. Det enda beständiga är att diskussionen måste fortgå.
Johan Bengtsson, ST-läkare i psykiatri, postdoc på institutionen för medicinska vetenskaper Uppsala universitet, fil. kand. i lingvistik
Övriga källor:
Harrington, A. 2019. Mind Fixers: Psychiatry’s Troubled Search for the Biology of Mental Illness. W.W. Norton & Company.
Rajiv Tandon, Henry Nasrallah, Schahram Akbarian, William T. Carpenter, et al. The schizophrenia syndrome, circa 2024: What we know and how that informs its nature, Schizophrenia Research, Volume 264, 2024, Pages 1-28,
Robin M. Murray, Mistakes I Have Made in My Research Career, Schizophrenia Bulletin, Volume 43, Issue 2, 1 March 2017, Pages 253–256.
Följ Dagens Arena på Facebook och Twitter, och prenumerera på vårt nyhetsbrev för att ta del av granskande journalistik, nyheter, opinion och fördjupning.
