Lita på vårdpersonalen

Essä Tankemodellen för hur vi möter människor med psykisk ohälsa är fel, skriver Rolf Holmqvist.

Regeringen och regionerna satsar mer pengar på psykiatrin. Allt fler människor utreds för psykiska svårigheter. Men omfattningen av den psykiska ohälsan verkar inte minska. Skillnaden mellan framgångarna för behandling av tumör- och kärlsjukdomar och de mediokra resultaten när det gäller psykisk ohälsa är alarmerande.

Den beror sannolikt på att hela tankemodellen för hur vi möter människor med psykisk ohälsa är felaktig.

Målet är att återge hopp

Diskussionen om de svaga resultaten i den senaste PISA-rapporten om skolresultaten ledde på ett förutsägbart sätt till att politiker och andra tyckare kom fram med sina favoritidéer, i allmänhet helt utan forskningsstöd.

Mer pärmar! Eller Mindre klasser!

Men inför den mest intressanta informationen blev man mållös. Det visar sig att i Estland, som ligger i topp med sina utbildningsresultat, litar man på lärarnas omdöme. Läraren får bestämma om det ska finnas skärmar i klassrummet och om andra frågor som är centrala för undervisningen. Man tror att läraren har både utbildning och erfarenhet så att det räcker.

Denna kunskap kan förflytta till vården av psykisk ohälsa. Psykisk ohälsa är inte detsamma som somatisk. Diagnosen är inte namn på ett tillstånd som ska åtgärdas. Den är ett provisoriskt försök att ge ett ord åt en människas unika och komplexa problematik. Vårdpersonalens uppdrag är inte så olikt lärarens. Det gäller att komma överens vad som ska förbättras, att uppmuntra motivationen, att hjälpa patienten att successivt ta till sig nya sätt att tänka och förstå sig själv.

Målet för utbildning är inte PISA-resultat. Det är att göra människor bildade, kunskapssökande. Målet för behandling av psykisk ohälsa är inte lägre skattningar på en symtomskala. Det är att återge människor hopp, att hitta energi och vitalitet, att skapa en tro på att kunna förändra destruktiva livsmönster.

Det är att människor ska kunna leva de meningsfulla liv som deras psykiska besvär hindrar dem från.

Lyssna på patientens berättelse

På varje regions hemsida står det att vården är personcentrerad. Personcentrering vid psykiskt lidande handlar om att personalen lyssnar på patientens berättelse om livets smärtsamma utmaningar, om hämningar och rädslor, om nedstämdhet och brist på livslust och meningsfullhet, om beteendemönster som inte kan brytas. Olika för varje människa, så som en livsberättelse är.

Att ställa en diagnos om cancer gör man genom att med resultat från blodprov, röntgen och vävnadsprov fastställa den aktuella cellmutationen. I somatisk vård finns biomarkörer som grund för diagnoser.

Men i psykiatrin baseras de på överenskomna men i grunden godtyckligt satta kriterier. Den marknad som vuxit fram kring möjligheten att köpa neuropsykiatriska diagnoser, och sedan köpa sig fri från dem, illustrerar problemen.

Det blir allt tydligare att de system som har skapats för handläggning av psykiska problem, med standardiserade vårdprocesser för diagnoser, har nått vägs ände. Riktlinjer och prioriteringar har sin givna plats i den somatiska sjukvården. Men vården av psykisk ohälsa måste på allvar vara personcentrerande.

Pim Cuijpers, välkänd holländsk psykoterapiforskare skrev 2021 att psykoterapiforskningen ägnat fem decennier åt pilotstudier. Hans tyske forskarkollega Falk Leichsenring skrev 2002 om resultaten av både farmakoterapi och psykoterapi: ”Det finns antagligen en takeffekt för behandlingsforskningen så som den nu görs. Det verkar krävas ett paradigmskifte.” Deras amerikanske kollega Thomas Insel, känd förespråkare för biologisk psykiatri, menar att det är läkemedelsföretagen snarare än patienterna som haft nytta av de senaste femtio årens psykiatriska forskning.

Utan förståelse för vad en diagnos är

Socialstyrelsen och regionerna skapar vårdprogram för den ena diagnosen efter den andra, till synes utan förståelse för vad en psykiatrisk diagnos är. Samtidigt skriver regionerna på sina hemsidor att vården är personcentrerad. I kroppsmedicin betyder det att patienten får möjlighet att göra ett informerat val, baserat på den kunskap som vården besitter. ”Eftersom du har tarmvred kan det vara lämpligt att sonda bort maginnehållet. Kunskapsläget är att …”. Vården har kunskapen och patienten får ha synpunkter och önskemål.

Men för den människa som vaknar klockan två och inte kan somna om, som återkommande får obefogade vredesutbrott, som ständigt har oro i magen, som känner att äktenskapet håller på att ta slut och som har börjat fundera på sätt att avsluta livet, är det inte personcentrering att få diagnosen ”depressiv episod” och sedan en strukturerad suicidbedömning följd av information om depression och uppmaningar att göra positiva saker. Och inte blir det bättre om hen berättar att hens gamle far ligger döende på ett boende och att tankarna på nätterna handlar om det samtal som hen skulle vilja ha med sin far men inte vågar – och möts av beskedet att man inte har resurser för samtal om sådana frågor.

Unika bekymmer

Vad kan man då göra för att förbättra sätten att möta människor med psykiska besvär? Det viktigaste steget är att inse att människor med psykisk ohälsa har sina alldeles unika bekymmer och att den hjälp de behöver och efterfrågar kan se väldigt olika ut. En del kan kategoriseras i diagnoser och mötas med vårdens konfektionssydda åtgärder. Människor med panikångest kan bli besvärsfria med exponeringsbehandling, människor med uppmärksamhetsproblem kan ha stor nytta av en ADHD-diagnos och den kunskap och medicin som erbjuds.

Men för många andra, och forskningen antyder att det är mer än hälften av dem som börjar en behandling, ger kriteriediagnosticering och vårdprogram inte verksam hjälp. I stället behöver patienten få berätta om sitt liv, erbjudas tid och trygghet att prata färdigt, känna det möjligt att berätta om missbruk, våld och uppgivenhet. Att berätta, uppleva att man blir lyssnad på, utveckla berättelsen och ibland finna ord för det man inte hade formulerat, Och det tar tid.

Vad kan vi göra?

Sjukvård ger makt. Formellt genom medicinordination och sjukintyg, existentiellt för patienten i hens utsatta livssituation. Kunskapsmässigt vet röntgenläkaren om jag har en tumör i magen; hen kan beskriva patologi och prognos. Men det är jag som vet vilken ångest jag har på natten. Om jag fråntas rätten att få beskriva mitt lidande kommer behandlingen att vara utsiktslös.

Vad kan vi då göra?

1. De psykiska problemens natur skiljer sig från de somatiskas. Åtgärder bör inte utgå från diagnosen utan från en sammanfattande och personspecifik bild av patientens besvär och livsomständigheter. Rekommendationer och prioriteringar som bygger på principen ”protocol-per-syndrome”, vilket i psykiatrin har kommit att betyda standardbehandling knuten till diagnos, bör användas sparsamt och med mycket eftertanke.
2. Samtalet mellan vårdpersonal och patienten, med utgångspunkt i patientens berättelse, måste utgöra grunden för åtgärderna.
3. Balansen mellan vetenskaplig kunskap och beprövad erfarenhet får inte innebära att vårdpersonalens kunskaper och erfarenheter bara används för att anpassa standardbehandlingen. Vården måste i grunden bygga på personalens kunskaper, erfarenheter och omdöme.
4. Beprövad erfarenhet betyder att erfarenheten prövas. Vårdpersonal behöver inte fler nya metoder, de behöver tid att reflektera över sin erfarenhet, att utveckla sin omdömesbaserade kunskap.

Det paradigmskifte som Leichsenring efterfrågar måste innebära att vårdpersonalens ansvar och rätt att använda sin kunskap och erfarenhet när de lyssnar på patientens berättelse blir utgångspunkten för behandlingen och inte en Prokrustes-aktig diagnos plus föreskriven behandling, som nu anbefalls.

Inom både KBT-området och det psykodynamiska är personcentrering det ursprungliga förhållningssättet. Det är de senaste decenniernas jakt på diagnosinriktade evidensbaserade behandlingar som har tvingat fram den konfektionssydda vården.

Rolf Holmqvist