Allt åt alla: Appläkare, osthyvlar och prioriteringar

Sjukvård Kostnaderna ökar för sjukvården, liksom behovet av prioriteringar. Samtidigt ökar förväntningarna på vad sjukvården ska klara. Går den ekvationen ihop?  Det här är ett utdrag ur läkaren Fanny Nilssons bok “Åk till akuten – hur mycket sjukvård har vi råd med?” som är ett undersökande resereportage från ett Europa där alla har samma problem: brist på personal, för lite pengar, åldrande befolkningar och oändliga medicinska möjligheter. Boken utkommer 22/8 på Natur & Kultur.

Jag tänker ofta på en kille jag träffade när jag jobbade som vårdbiträde på Södersjukhusets konstant överfulla akutmottagning. För oss i personalen gick en ansenlig mängd tid åt till att svara på frågor av typen ”när är det min tur?”. Jag förklarade att det inte finns någon nummerordning, kommer det in flera ambulanser med svårt sjuka patienter så går dessa före. Jag drog min vanliga harang för en ung man som upprört svarade: ”Jaha, det var ju ett jävligt dåligt system!”

Något av det viktigaste sjukvårdspersonal måste lära sig är att prioritera. Våra patienter är sjuka på en skala från urakut (barnet måste ut nu, nu, nu) till nio månaders operationskö (besvärande, men inte livshotande). Att resurserna inte är oändliga innebär alltid prioriteringar. Ordet patient betyder på engelska också att vara patient, tålmodig. Man får helt enkelt vänta på sin tur. Oftast accepterar folk det, men frågan om prioriteringar på ett större plan väcker ändå ilska.

Pandemin var en prioriteringsövning

Pandemin var på många sätt en gigantisk prioriteringsövning. Det fördes breda diskussioner om huruvida skolorna skulle hålla öppet för att säkra barnens utbildning och hälsa, eller om smittspridningen skulle begränsas till varje pris. Hur många kunde vi tillåta att dö i sars-cov-2 för att hålla samhället öppet och ekonomin i gång?

På sjukhusen gjorde vi betydligt hårdare prioriteringar än förut. När de som ledde pandemihanteringen på sina presskonferenser talade om ”lediga IVA-platser” väckte det vårdpersonalens ilska. ”Det har aldrig funnits någon överkapacitet – inte heller före pandemin. Strategin har varit att sänka kvaliteten ett snäpp i hela vårdsystemet för att det skulle hålla ihop”, förklarade akutläkaren Katrin Hruska. Intensivvårdsläkaren Michael Broomé var också upprörd: ”Jag finner det verklighetsfrämmande och stötande att läsa ansvariga chefers tolkning av den nuvarande situationen. Att försöka låtsas att vården bedrivs utan behov av prioriteringar är lögn. Det är att fortsätta odla en tystnadskultur som förhindrar problemlösning. Att hävda att resurserna är tillräckliga insinuerar också att vi som tvingas ta prioriteringsbesluten gör fel.”

Det fanns med andra ord inga ”lediga IVA-platser”, allt skapades och byggdes ut efterhand. Människor som aldrig jobbat med intensivvård förut flyttades dit och snabbutbildades. Och vilka som fick komma in och få respiratorvård prioriterades hårt, hårdare än vanligt. Ju högre ålder och fler grundsjukdomar, desto mindre chans att klara sig och lägre sannolikhet att man fick komma till IVA.

I narrativet som skapats att ”sjukvården klarade pandemin” döljs alla som prioriterades bort och de som fick vård av betydligt sämre kvalitet.

En stor grupp som på flera håll kategoriskt uteslöts från sjukhusen var människor som bodde på äldreboenden. I flera länder, däribland delar av Sverige, kom snabbt beslut på plats att människor på äldreboenden inte skulle skickas till sjukhus om de blev smittade, även om de kanske (med stark tyngd på kanske) skulle kunna ha överlevt ett tag till med syrgas, vätska och blodförtunnande medicin, en betydligt enklare behandling än tung intensivvård, som de flesta sannolikt aldrig skulle klarat. Palliativ vård och hoppas på det bästa blev en bred ordination.

Efterdebatten har varit hård. Bredvid påståendet att sjukvården klarade pandemin finns också slutsatsen att vi misslyckades med att skydda och ta hand om de äldre. Det ena kanske på bekostnad av det andra.

Prioriteringar skapar starka känslor, och politiker låtsas som att de inte förekommer. Den enorma prioriteringsövningen som pandemin innebar är över, och lärdomarna från den på många sätt bortglömda. De äldres villkor uppmärksammas knappast längre.

Principerna bakom dagens prioriteringar

En person som hade det hektiskt i pandemin är Lars Sandman, filosof och professor i hälso- och sjukvårdsetik. Vi ses en på en uteservering en varm sommardag när jag kommit tillbaka till Sverige igen. Han är föreståndare på Prioriteringscentrum vid Linköpings universitet, som inrättades för drygt tjugo år sedan som ett nationellt kunskapscentrum för prioriteringar inom sjukvård och omsorg. Han var bland annat med och skrev Socialstyrelsens riktlinjer för hur intensivvårdsplatser skulle prioriteras under pandemin, som mest var en bekräftelse på hur vi arbetar hela tiden. Brist på IVA-platser är det alltid.

Pandemin var extrem, men bara för att det nu är business as usual undkommer vi inte att prioritera. De medicinska möjligheternas horisont förflyttas hela tiden framåt, folk överlever längre med fler sjukdomar och det finns fler behandlingar att sätta in. Många seniora kollegor beskriver att vi i dag utför kirurgi på de allra äldsta, vilket man aldrig skulle gjort för några decennier sedan. Att vi lyckas rädda fler liv och förlänga friska år är såklart en framgångssaga. Men i andra änden har vi stressad personal, vårdköer och regioner som inte haft det så här ekonomiskt illa ställt sedan 1990-talet. Lars Sandman tycker att intresset för diskussionen om prioriteringar har ökat.

– När jag började runt 2010 upplevde jag att det fanns ett visst motstånd. Man var rädd, man tänkte bara på neddragningar. Men på senare tid upplever jag att man tycker att vi måste börja jobba med prioriteringar, säger han.

Om man inte prioriterar medvetet så blir det ändå en slags omedveten prioritering, eftersom man inte kan göra allt på samma gång. Och om man inte analyserar vad som är bra och värdefull verksamhet tar man lätt till den vanliga osthyvelmetoden och bara kapar rakt av när det uppstår brist, förklarar Lars Sandman. Prioriteringscentrum försöker stödja regioner och kommuner att arbeta medvetet så att de grupper med störst behov faktiskt får mest stöd, i enlighet med lagen.

– Men också för legitimiteten. Med tanke på de utmaningar vi har framför oss, om vi ska kunna förklara för medborgarna varför man får tillgång till detta men inte till detta, så måste man ha någon slags tanke bakom. Då måste man göra en analys av verksamheten. Vad är det som ska vara högt prioriterat och varför ska det vara det? Varför väljer vi att satsa på den här gruppen i stället för den här? Varför säger vi nej till detta? Annars upplever ju medborgarna att det blir godtyckligt.

Riksdagen beslutade 1997 om den så kallade prioriteringsplattformen. Prioriteringar på golvet såväl som i politiken ska ske enligt tre principer:

• Människovärdesprincipen – enligt vilken alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället.
• Behovs- och solidaritetsprincipen – enligt vilken resurserna bör satsas på områden (individer eller verksamheter) där behoven är störst.
• Kostnadseffektivitetsprincipen – enligt vilken en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i hälso- och livskvalitet, bör eftersträvas vid val mellan olika åtgärder och verksamheter.

Principerna är också rangordnade: människovärde går före behovs- och solidaritetsprincipen som i sin tur går före kostnadseffektivitet. Det innebär att svåra sjukdomar går före lindrigare även om de svåra tillstånden kostar mycket mer. Men det betyder också att man kan prioritera ner någon som inte har nytta av en dyr behandling, som äldre som har mycket låg sannolikhet att överleva plågsam intensivvård.

Kritiserade nätläkare

Hur lyckas vi då efterleva principerna?

– Min bild är att svårt sjuka patienter som har stora behov tenderar att få bra hjälp, lite beroende på diagnosen. Det beror naturligtvis på resurser men också på vilken tillgång det finns till behandling. Mitt intryck är att psykiatrin är underfinansierad men å andra sidan är det ett svårare område att jobba med, säger Lars Sandman.

Svår sjukdom prioriterar vi tydligt, tycker han. Men vi tenderar också att prioritera lindrigt sjuka patienter som vill ha god tillgänglighet. Han misstänker att den han kallar ”mellangruppen” är underprioriterad, de med kronisk långvarig sjukdom.

– Specialistsjukvården kan alltid hålla bort dem som är lindrigt sjuka. Men primärvården har en utmaning, de ska adressera alla behov och vara första instansen. Och jag upplever att där finns det ofta en omedveten prioritering. Det är framför allt de lindrigt sjuka patienterna som har en stark röst. Hela den här diskussionen om de nya digitala lösningarna har öppnat upp för eller spätt på den här typen av problematik.

Lars Sandman syftar på de så kallade nätläkarna, som både är enormt älskade av patienter och starkt kritiserade av professionen. Genom att medvetet marknadsföra sig mot unga patienter i storstäder med lindriga besvär och erbjuda ”vård” som inte ens innefattar fysiska undersökningar, retar de gallfeber på de hårt pressade allmänläkarna. I riktad reklam har man i flera fall uppmuntrat människor att söka vård för saker som ingen läkare på riktiga vårdcentraler ska befatta sig med: tentaångest, soleksem och snuva.

För samma eller högre ersättning som en allmänläkare på en vårdcentral tar hand om en äldre multisjuk, skriver nätläkarna enkla recept för herpesmedicin: cream skimming. Enormt smidigt för den som har ett enkelt besvär och vill ha snabb hjälp, men en utmaning för hela systemet, där skattepengarna är gemensamma och allmänläkarna få.

Appläkarna utmanar också hela idén om kontinuitet: att samma läkare träffar och följer upp sina egna patienter som visat sig ge fantastiska medicinska och ekonomiska resultat, och som är normen i många andra länder. I stället premieras tillgänglighet. Sveriges Radio rapporterade 2024 om en kvinna som sökt vård genom sju appar och ”träffat” läkare 130 gånger på ett år. Kvinnan sökte för gaser i magen, akne, svamp, sömnstörning, smärta, hosta, halsbränna och depression. Över 20 gånger satte olika läkare huvuddiagnosen ångest. På en normal vårdcentral skulle detta aldrig kunna ske. Då skulle kvinnan få riktig hjälp.

Kvinnor mellan 20 och 30 år är de som nyttjar appdoktorerna allra mest, och oro och hudproblem är de vanligaste sökorsakerna. Sveriges Radio intervjuade en ung kvinna som tyckte att apparna var toppen: ”Jag tycker inte det är något problem att man går för ofta. Jag som till exempel är hypokondriker, det säkerställer ju för mig att jag inte är så sjuk som jag tror.”

Jag har mött många med stark hälsoångest. Mer vård är absolut inte vad de behöver. De behöver en klok allmänläkare, inte 130 olika. Och framför allt bra terapi.

Jag pratar en hel del sjukvård med samhällsintresserade personer, och jag blir ofta frustrerad över att yngre och välutbildade människors kunskap främst baseras på deras personliga, begränsade upplevelse. Att de inte omedelbart tar kontakt med den överbelastade vårdcentralen för ett mindre problem, till exempel. En regeringstjänsteman jag pratade med på en fest talade sig varm för Kry, men när jag beskrev riktig primärvård (kvartersdoktorn, personliga relationen, lätt att få kontakt) svarade hon chockat att det lät som ”en utopi”. En utopi som alltså finns i Danmark, Norge, Nederländerna.

Fler appläkare, färre dyra cancermediciner?

Vi ska prioritera de sjukaste, men det måste ju också finnas hjälp för det lindriga. Mindre besvär behöver också tas om hand, och de resursstarkas upplevelse av att sjukvården också finns till för dem är viktig.

Att det inte är så speglas i internationella jämförelser som Myndigheten för vård- och omsorgsanalys gjort: Svenskar är betydligt mer missnöjda med vården än andra européer. I Nederländerna har i princip hundra procent av befolkningen en egen allmänläkare, i Sverige är det knappt en tredjedel. Att ha en egen, namngiven doktor ger stor effekt på upplevelsen av att vara omhändertagen av vården. Och som vi tidigare gått igenom visar samstämmig forskning att det ger mindre sjuklighet, lägre kostnader och till och med lägre risk för att dö.

De som sitter på bestämmande positioner är ofta välutbildade och friska, långt ifrån bensår och demens. Och de är i majoritet: De flesta personerna i Sverige mår ju bra och har bara sporadisk kontakt med vården. Denna grupp har kanske missats av de etiska prioriteringsprinciperna, menar Lars Sandman. Skulle man följa dem så skulle lindrig sjukdom alltid prioriteras ner. Men då skulle legitimiteten för systemet minska.

– Jag tänker att det finns två val här. Ett är att tänka: Vi måste skapa legitimitet, alltså erbjuder vi dem det de vill ha. Det andra är att ha en mycket tydligare dialog med medborgarna. Vad kan jag förvänta mig? Vad ingår i det offentliga? Hur vill jag att det offentliga ska fördela sina resurser?

Lars Sandman önskar att politikerna kunde föra ett öppet samtal med medborgarna kring vilka förutsättningar som gäller.

– Men snarare har vi sett att oavsett politisk färg har man ganska snabbt bekräftat att vi måste förbättra tillgängligheten.

Vem ska bestämma var vi lägger resurserna? Ska vi ha fler appläkare och mindre dyra cancerläkemedel? Hur mycket ska gå till skola, sjukvård, försvar, vägar? För att inte tala om klimatet. Kollapsar våra ekosystem är undersökande sjukvårdsböcker som den här helt meningslösa. Då har vi betydligt större problem.

Vår nuvarande ordning är att välja politiker som våra företrädare, men de är ofta kortsiktiga och fokuserade på att vinna eller behålla makten. Väldigt många av de experter jag pratar med, både utomlands och i Sverige, saknar en långsiktighet och vision för hälso- och sjukvårdssystemen. I stället för att diskutera helheten – vad är de övergripande målen, hur ser ett gott samhälle ut – hamnar man i andra diskussioner som hur mycket som ska vara privat och hur mycket som ska vara offentligt.

Medborgardialoger och direktdemokrati

Flera, däribland Lars Sandman, tar upp olika projekt med medborgardialoger för att komma fram till svåra politiska beslut. Ett lyckat exempel är Irland, där slutsatserna från en slumpvis utvald representativ grupp på 99 irländare gjorde att man hävde abortförbudet 2018. Gruppen fick under flera månader lyssna på människor med argument från båda sidor, samt experter på medicinska, juridiska och etiska aspekter, som också livesändes. Beslutet från gruppen blev en rekommendation om legalisering av abort. Före medborgardiskussionen var bara 23 procent av den irländska befolkningen för att tillåta abort, men när man efter det uppmärksammade arbetet höll en folkomröstning hade majoriteten ändrat sig. Abort är i dag lagligt på Irland.

I England har man använt sig av en medborgargrupp för att försöka lösa den svåra frågan om hur man ska finansiera adult social care, som äldreomsorg, i framtiden. Som vi såg i det tidigare kapitlet om Storbritannien är stora brister i omsorgen, i hemtjänsten och på äldreboenden, en anledning till att sjukhusen är så proppfulla att ambulanserna inte ens kan komma in. De så kallade ”bed-blockers”-patienterna som väntar på äldreomsorg på sjukhusen utgör en broms i hela flödet. Medborgargruppen har dock inte haft samma genomslag som på Irland. På grund av politisk turbulens och flera olika premiärministrar på kort tid ligger frågan fortfarande på is.

I den världsunika direktdemokratin Schweiz röstar medborgarna om stort och smått, och ofta, i stället för den representativa demokrati som vi har i övriga västvärlden. Kan denna metod vara svaret på hur vi ska prioritera i en värld av ökade medicinska möjligheter, en åldrande befolkning och begränsade resurser? Nja, sjukvården i Schweiz är mycket tillgänglig och avancerad, men kostnaderna är som tidigare nämnts ett stort bekymmer, där regeringen förutspår att de snart kommer uppgå till 10 procent av folks hushållsbudget. Men befolkningen har konsekvent röstat nej till olika förslag till begränsning av vården, och sjukvårdsministern har vädjat till människor att gå till primärvården i stället för att direkt vända sig till den dyrare specialistvården.

I Sverige testade vi medborgardialoger när den etiska plattformen var ny, berättar Lars Sandman.

– Jag vet inte om det är det bästa sättet. Vi kan göra studier, vi kan ta reda på vad folk står i olika frågor. Men vad jag är ute efter är att politiken, eller de som fattar beslut, ska våga lita mer på att medborgarna kan hantera sanningen. Folk fattar ju detta.

Pandemin tror han har haft en effekt på hur folk tänker. Från mina samtal med människor på gatan runtom i Europa har jag fått bilden av att folk i allmänhet förstår att vi inte kan ge allt åt alla i oändlighet. Men det är också många som, efter att ha identifierat målkonflikterna, säger att de är glada att de inte är politiker och behöver fatta de svåra besluten.

– Det politiken ofta gör är att säga att det är dålig tillgänglighet och att vi måste förbättra den, i stället för att ta en diskussion. Ja, vi har begränsade resurser. Vi måste göra val. Vi kan göra valen på olika sätt, och vi har kommit fram till att det här förmodligen är det bästa valet. Då kan man få en dialog. Men om man hela tiden säger att man måste öka tillgängligheten så är det ingen som säger något om de begränsade resurserna.

Från malaria till utslitna höfter

Mycket sjukvård i västvärlden handlar nu för tiden inte om att rädda liv, utan snarare om att minska potentiella risker och förbättra livskvalitet. De vanligaste operationerna, som så mycket tradig vårdködebatt kretsar kring, är att byta utslitna höfter och linser. Det minskar smärta och gör att folk kan se bättre, men det är inte direkt livräddande. Många livshotande problem har vi redan löst: Vi vaccinerar barn så att de inte dör i barnsjukdomar, vi har en utbyggd mödravård och säkra förlossningar, vi har bättre hygien och mycket effektiva läkemedel. De sjukdomar som plågar fattigare länder är vi klara med här – malaria fanns också i Sverige fram till 1930-talet.

I stället har vi fått ett annat sjukdomspanorama: hjärt-kärlsjukdom, diabetes, cancer, som är mer kopplade till livsstil. I medelinkomstländer, som också har samma negativa livsstilsutveckling som vi med övervikt, dålig diet och stillasittande, pratar man om en ”dubbel börda”. Man har kvar malarian, diarrésjukdomarna och barnadödligheten, men man har också ökad övervikt och diabetes.

Hur mycket sjukvård ska vi ha? Trots de goda resultaten i Sverige är vi alltså ganska missnöjda. Vi vill inte vänta för länge och vi vill att upplevelsen av att vara patient och konsumera sjukvård helst ska vara trevlig, inte skrämmande eller stressande. Vi vill att sjukhusmaten smakar okej, att man får ett eget rum, att personalen har tid att bemöta oro och frågor. Det är inga orimliga förväntningar. Men det kräver prioriteringar.

Ekonomer och psykologer har länge räknat på vilket ekonomiskt värde människor sätter på olika produkter och tjänster. Men för sjukvård är forskningsunderlaget skralt. Kanske värderar inte patienterna det som vi ”experter” gör, kanske accepterar man lite sämre kvalitet om man får vänta kortare tid.

Kanske vill man hellre ha ett okej litet lasarett nära hemmet än ett högspecialiserat universitetssjukhus längre bort. I alla fall uttrycker sig många av mina äldre patienter så – när jag vill remittera dem till storsjukhuset tackar de nej, de stannar hellre hemma eller träffar mig, trots att jag inte har rätt specialistkompetens. ”Det bästa” kan bli den goda vårdens fiende, om ”det bästa” innebär lång resa, stress och obekant och opersonlig, men på pappret mer kvalificerad, vård. Den mesta volymsjukvården är trots allt inte särskilt svår eller komplicerad. Det är multisjuka äldre med massor med läkemedel och sjukvårdskontakter, som är trötta på att kalendern i livets slut fylls av nya doktorer.

Kanske vill man föda hemma?

Men den rådande idén om ”det bästa” som det mest högspecialiserade har lett till att verksamheter på småsjukhus avvecklas och centraliseras, vilket skildrats av SVT i Dokument inifrån: Den stora sjukhusstriden. Sedan 1960-talet har nästan hälften av alla akutsjukhus försvunnit (från 98 till 57), och av de som är kvar saknas akutkirurgi – helt central i händelse av krig – på vart femte. I många fall måste ambulanser med svårt sjuka patienter köra förbi sjukhus, då var tionde svensk inte längre har tillgång till akutkirurgi på sjukhuset som ligger närmast.

Idén att operationer ska utföras av den mest specialiserade kirurgen har lett till att det finns för få personer som kan hantera det vanliga och det farliga, snabbt och nära. De mycket stora protesterna som utbryter varje gång ett sjukhus läggs ner vittnar om hur känslan av trygghet försvinner när vården flyttas längre bort. ”Det har gett oss fantastisk cancervård, men nu har vi målat in oss i ett hörn”, säger en svensk läkare och forskare på hälsokriser.

Kanske vill man hellre föda på ett litet sjukhus närmare sitt hem med större risker, än åka 15 mil i värkarbete och riskera att föda på en rastplats. Kanske vill man till och med föda hemma, som 15 procent gör i Nederländerna, men som är enormt omdebatterat i Sverige. Kanske vill man prata med en riktig människa, i stället för att mötas av en chattbot på vårdcentralen, även om det går fortare. Kanske vill man hellre ha samma sjuksköterska vid sin sida genom sin cancerresa, än de allra senaste och dyraste cancerpreparaten, som inte ens förlänger livet.

Det här har vi egentligen ingen uppfattning om. Det vi mäter i resultat är minskade risker och högre överlevnad, och vi antar att patienterna också alltid vill ha just det. Det finns dock ett område som är extremt beforskat och därför har fått en särställning när det gäller prioriteringar, en del av budgeten som fler och fler är oroliga ska tränga ut annan vård, och som regeringen nyligen fattade beslut om att folk därför får betala mer för själva.

I nästa kapitel behöver vi gå till botten med de urspårade kostnaderna för läkemedel.

Fanny Nilsson