Min doktors app och reklam för Kry i Stockholms kollektivtrafik. Bild: Dagens Arena
Min doktors app och reklam för Kry i Stockholms kollektivtrafik. Bild: Dagens Arena

digital vård Från och med i år gäller Stramas nya regler för antibiotika vid distansvård för de flesta patientbesök hos Kry och Min Doktor. Men nätläkarföretagen är inte helt överens med Strama om vad de ska få göra. Och ansvarig smittskyddsläkare tycker att Kry vilseleder om hur de förskriver antibiotika. 

Under våren granskade Dagens Arena i flera artiklar den framväxande vård som sker digitalt på distans, och i huvudsak hos någon av de två helt marknadsdominerande aktörerna Kry och Min Doktor.

De allra flesta besöken administreras via Region Jönköping, eftersom det var två vårdcentraler inom regionens vårdval som först valde att teckna avtal med de två nätläkarföretagen. Därför kan alla invånare i Sverige söka vård digitalt genom att betala patientavgiften på 250 kronor per besök.

Under en granskning av patientjournaler från Kry och Min Doktor som Region Jönköping gjorde i våras visade det sig att 3 av 4 diagnoser för halsfluss och lunginflammation hade ställts utan att det fanns tillräckligt med underlag dokumenterat.

Sedan dess har Region Jönköping haft regelbundna möten med de två nätläkarföretagen, samt vårdcentralerna som de samarbetar med, för att följa upp vad för slags diagnoser de ställer och vilka besök de hanterar.

Enligt både Region Jönköping och Kry och Min Doktor finns en i stort sett bra dialog, och en upplevelse av att man kan komma överens och arbeta framåt tillsammans.

– Vi lyfter saker vi har sett, ber om förklaringar, förklarar Jonatan Vincent, ekonomiansvarig på Region Jönköping.

Men i mötesprotokollen märks också att det förekommer en del meningsskiljaktigheter och oklarheter om hur nätläkarna arbetar. Medan regionen vill ha förtydliganden av vilka slags besök som går via den offentliga taxan, är Min Doktor och Kry missnöjda med hur det fungerar att remittera vidare patienter till den fysiska vården, exempelvis för provtagning.

Några exempel från mötesprotokollen:

* Regionen kräver förtydliganden om förskrivning av potensmedel, p-piller, antidepressiva och astmaläkemedel, och Kry svarar att det rör sig om receptförnyelser.

* Regionen påpekar också att Kry har registrerat ett »stort antal« besök med någon av diagnoskoderna för receptförnyelse eller rådgivning, och påpekar att enbart läkarbesök får debiteras via det offentliga systemet. Kry uppger att de ska återkomma, men uppger att rena receptförnyelser sker utanför vårdvalssystemet.

* Min Doktors förskrivning av potensmedel, p-piller, antidepressiva och astmaläkemedel har granskats av Region Jönköping. Min Doktor uppger att mycket handlar om receptförnyelser, och regionen kräver att Min Doktor ska inkomma med statistik för att visa vilka av de här besöken som går via vårdvalet, så det går att följa upp.

Från och med 2018 kommer regionen att börja använda sig av Stramas nya riktlinjer för antibiotikaförskrivning vid digital vård. Och även om de nya riktlinjerna generellt välkomnas av Min Doktor och Kry, råder meningsskiljaktigheter när det gäller möjligheten att ställa diagnos för halsfluss, också kallat tonsillit.

För att kunna skicka en patient på provtagning krävs enligt medicinska riktlinjer att 3 av 4 kriterier är uppfyllda. Det innebär bland att patienten ska uppvisa symptom på feber och hosta, vilket alla är överens om att man kan konstatera vid ett digitalt läkarbesök. Men det tredje och fjärde kriteriet är att konstatera om lymfkörtlarna är svullna och att titta i halsen.

Här hävdar Kry att de kan uppfylla 3 av 4 kriterier.

– Vi säger att om vi får en skarp bild av halssvalget är det inget problem att bedöma om det är tonsillit, säger Samuel Danofsky, kommunikationschef på Kry.

Den information Kry har fått från Strama är att de i dagsläget inte vet hur det fungerar med fotografier vid diagnosställande, eftersom teststudien som gjordes när de så kallade centorkriterierna togs fram skedde i en fysisk vårdmiljö.

– Nu har vi dialog med Strama och vi kommer att sätta upp en egen studie om att ställa diagnoser digitalt, säger Samuel Danofsky.

Henrik Kangro, chefsläkare på Min Doktor beklagar att han inte fick vara med i arbetet med att ta fram de nya riktlinjerna tillsammans med Strama, vilket han bad om.

– De riktlinjer de har skrivit skiljer sig inte så mycket från det vi gör idag. Det som är den stora skillnaden idag är tonsillit, halsfluss, där diskussionen gäller huruvida man kan be en patient själv känna på halsen om man är svullen eller inte, säger Henrik Kangro.

Liksom Kry menar Min Doktor att de kan uppfylla de 3 av 4 kriterier som krävs för att kunna skicka en patient på provtagning för halsfluss. För nätläkarna blir den stora skillnaden att om de kan slå fast minst 3 kriterier för halsfluss kan de debitera läkarbesöket – om inte måste de hänvisa vidare till den vanliga vården utan att få något betalt för det.

När det gäller lunginflammation, pneumoni, är nätläkarna och regionen överens om att sådana diagnoser inte ska ställas digitalt. Men Henrik Kangro menar att Stramas riktlinjer är rekommendationer, och att det alltid kan finnas enstaka fall som berättigar till att göra undantag.

– Jag kan inte säga att det inte kommer att hamna en enda diagnos om pneumoni bland 200 000 patienter, kan aldrig säga det ska vara noll fall, säger Henrik Kangro.

När det gäller utskrivning av antidepressiva läkemedel säger Henrik Kangro att diskussionen pågår om huruvida man kan ställa en diagnos om depression digitalt.

– Insikten jag tror att de flesta börjar få är att psykisk ohälsa är ett av de största samhällsproblem vi har och att det lämpar sig väldigt väl att handlägga digitalt, säger Henrik Kangro.

Malin Bengnér, ansvarig smittskyddsläkare inom Region Jönköping, säger att bevisbördan ligger på Kry och Min Doktor när det gäller att ställa diagnoser digitalt.

– Generellt tycker jag det ligger rätt mycket på dem att bevisa att det nya arbetssättet de för in är likvärdigt eller bättre, säger Malin Bengnér.

Och hon tycker att nätläkarföretagen i vissa fall vilseleder när de pratar om hur de hanterar antibiotikaförskrivning.

– Kry har gått ut och sagt att de har en lägre antibiotikaförskrivning än vanliga fysiska vården. Men då jämför de förskrivning av antibiotika per 1 000 digitala besök, med primärvårdens mått om antal antibiotikarecept per 1 000 listade patienter. Det är en missvisande jämförelse, då många av de som är listade är äldre och sjuka, medan de som söker digital vård är yngre och friskare, säger Malin Bengnér.