GRANSKNING. Aktiva och informerade kundval ska öka kvaliteten i vården och omsorgen, anser regeringen. Men den information som finns tillgänglig är mycket bristfällig och kommer ofta direkt från cheferna, visar Dagens Arenas granskning.
På en privat driven vårdcentral i Gamla stan i Stockholm diskades kirurgiska instrument med diskmedel i personalköket. Behandlingar journalfördes inte och patienterna blev systematiskt dubbelregistrerade så att vårdcentralen kunde lura till sig extra bidrag från landstinget. Innan Stockholms läns landsting sa upp avtalet i september i år hade även förvaltningen blivit nedringd av kritiska patienter.
Trots bristerna fick Gamla stans vårdcentral AB bra betyg i ”Nationella patientenkäten” som genomförs varje år av Sveriges kommuner och landsting (SKL). Att landstinget i sin egen granskning hade upptäckt ”mycket allvarliga brister” i såväl vårdhygien som patientsäkerhet var inget som framgick för den som försökte jämföra vårdcentralen med andra på till exempel sajten Vårdguiden.se eller 1177.se. Deras statistik kommer också till stor del från den Nationella patientenkäten.
Kundval ska leda till bättre kvalitet
I alla landets kommuner och landsting är i dag primärvården uppbyggd efter en kundvalsmodell som regleras av Lagen om valfrihetssystem, lov. Patienterna har med sig ”en påse” skattepengar som tillfaller den vårdgivare som patienten väljer att besöka. Samtidigt får alla privata vårdgivare, som lever upp till vissa kvalitetskrav, vara med och konkurrera om ”kunderna”.
Tanken är att marknadsmekanismerna automatiskt ska leda till bättre kvalitet. Patienterna ska ”rösta med fötterna” och välja bort dåliga vårdgivare till förmån för bra vårdgivare. En förutsättning är dock att ”kunderna” på ett enkelt och begripligt sätt kan jämföra kvalitet mellan olika vårdgivare. För att underlätta sådana jämförelser genomför SKL varje år en enkätundersökning bland drygt 100 000 patienter. Den så kallade ”Nationella patientenkäten”, alltså.
Men hur bra speglar egentligen svaren från patientenkäten kvaliteten på den vård som erbjuds? För att få en uppfattning om det har Dagens Arena granskat samtliga privata vårdcentraler som, efter avslöjanden om usel vårdkvalitet, stängts av i Stockholm och Göteborg. Det handlar om totalt åtta stycken, varav sex återfinns i statistiken.
Bra betyg till usel vård
Trots att landstingen i sina granskningar bland annat skriver om mycket stora brister i patientsäkerhet och hygien, undersökningar som uppfattats som övergrepp, samt om felaktig kompetens på personalen, så får de granskade vårdcentralerna sammanlagt varken bättre eller sämre betyg än genomsnittet för vårdcentraler i Sverige. I vissa fall får vårdcentralerna i själva verket bättre betyg än snittet.
– Det här speglar den patientupplevda kvaliteten. Det är ju trevligt att man är bra på att bemöta, lyssna och vara tillgänglig för patienterna. Men det kan ju samtidigt finnas andra aspekter som inte är bra, säger Berlith Persson som är samordnare på avdelningen får vård och omsorg på SKL.
Varför speglar inte betygen den faktiska kvaliteten?
– I dag saknas det ju väldigt många parametrar i jämförelserna. Målet är att man ska kunna jämföra till exempel medicinsk kvalitet, se antal anmälningar för felbehandling, personaltäthet etcetera. Så är det inte i dag men det är under utveckling, säger hon.
Men om svaren inte speglar kvaliteten, har patienterna möjlighet att göra väl övervägda val och därmed bidra till kvalitetsutvecklingen?
– Inte ännu, kära nån. Nej nej nej. Det har man inte ute i Europa heller. Jag var på en europeisk konferens i London i våras och man har samma problem där. Man röstar inte med fötterna ännu. Det är en process som är i sin linda, kanske nästa generation kommer att göra det, säger Berlith Persson.
Vad är det som hindrar en sådan effekt?
– Dels är det mycket svårt att hitta relevant information och dels är folk inte så intresserade av att göra aktiva val. Av hävd går man till den vårdenhet som är närmast. Det gör nittio procent av patienterna, säger hon.
Men är det inte då missvisande att kundvalssystem skulle leda till bättre kvalitet?
– Jag är övertygad om att detta är rätt väg att gå, men det tar tid att få fram bra underlag. Instrumenten är hittills lite trubbiga. Men det är barnsjukdomar som vi måste jobba med, säger hon.
Information om val, men inte valets innehåll
Nyligen publicerades en stor utvärdering av vårdvalssystemet i primärvården. Den visar att patienter i dag har mycket små möjligheter att aktivt kunna jämföra skillnader och likheter i kvalitet och utbud mellan olika vårdgivare. Caroline Andersson är forskare vid Institutionen för folkhälsa och vårdvetenskap vid Uppsala universitet och var med och gjorde utvärderingen.
– Det vi såg var att de flesta aktörer, både nationellt och regionalt, är väldigt bra på att informera om att vårdval finns, och att man har möjligheten att välja. Men om intentionen är att patienternas val ska driva på kvalitetsutvecklingen, då måste patienterna få information om vårdgivarnas utbud och kvalitet. Den informationen är däremot mycket begränsad, säger hon.
Vilken information har patienterna tillgång till när det gäller kvalitet?
– Det som finns är patientnöjdhet, via den Nationella patientenkäten. Och så finns det data om tillgänglighet. Däremot finns det inga medicinska utfallsmått som talar om den medicinska kvaliteten, och inte heller några processmått som beskriver hur utförarna arbetar för att skapa bättre kvalitet, säger Caroline Andersson.
Regeringen flaggar för obligatoriska kundvalssystem
I en nära framtid kan kommuner och landsting bli tvungna att införa kundvalsmodeller inom fler områden än primärvården. Regeringen har flaggat för att göra Lagen om valfrihetssystem obligatorisk även inom äldreomsorgen, ett förslag som nu har stöd av en majoritet i riksdagen efter Sverigedemokraternas utspel i veckan.
Caroline Andersson tror att det är ännu svårare att skapa system som på ett begripligt sätt gör det möjligt att jämföra kvalitet mellan vårdgivare i äldreomsorgen.
– Ja, inom omsorgen har man inte kommit lika långt som inom medicinen med att utveckla bra evidensbaserade metoder. Det är svårare att avgöra vad en god omsorg är och därmed svårare att omvandla det till information som går att använda på det sättet, säger hon.
Bra betyg för Koppargården
Socialstyrelsens Äldreguide är i dag det enda nationella kvalitetsregister som finns över äldreomsorgen. Dagens Arena har granskat betygen för skandalboendena Koppargården och Vintertullen, som drivs av Carema respektive Attendo. Båda utförarna är i dag uppsagda efter avslöjanden om systematisk vanvård.
I Äldreguiden får Koppargården ett snittbetyg på 3,9 på en skala från ett till fem. Vintertullens demensboende får snittbetyget 3,6. Det är siffror som är högre än snittet för äldreboenden i Sverige som ligger på 3,4.
Vad är det för information som ligger till grund för betygen?
– Det är den information vi har fått från de enhetschefer och kontaktpersoner vi har ute på de olika enheterna. Det är den information de skickar till oss, säger Marianne Lidbrink som är utredare på Socialstyrelsen.
Så informationen kommer från cheferna?
– Ja, vi har inget annat sätt att hämta uppgifter i dag. Det är klart att vi skulle vilja komplettera med brukarundersökningar och till exempel resultat från tillsyn av verksamheten. Man kan ju också tänka sig att direkt fråga personalen, men det har vi ingen rätt att göra i dag. Det är klart att utfallet skulle bli mer nyanserat och mer trovärdigt då, säger hon.
Äldreguiden är ganska svår att förstå sig på och använda. Hur många nittioåringar tror du kan använda den?
– Vår tjänst är fortfarande i utveckling kan man lugnt säga. Jag tror inte det är så många. Den används nog mest av verksamheterna och beslutsfattare själva, säger hon.
Men kan man i dag som äldre göra ett väl övervägt rationellt val utifrån den information som finns?
– Det är nog väldigt svårt, säger Marianne Lidbrink.
Tack för en lysande granskning! Journalistik när den är som bäst.
Vi röstar alltså inte med fötterna, vi röstar med våra rövhål. Ett gott betyg till de som hetsat fram denna valfrihetsinflation. Är det bara jag som längtar efter lite valbefrielse?
Grundproblemet i maradsekonomin som förutsätter att kund och producent har samma kunskap. Det fordras specialiserad kompetens för att bedöma medicinsk kvalitet, dessutom mätt i längre patientuppföljning. När man är död är det försent. Märkligt att den marknadsorienterade nyliberala Alliansregeringen saknar kunskap om marknadsekonomi.
Den neoliberala ideologin ger skygglappar. Om jag får bli personlig så förväxlade jag själv tidigare den ideologin med vetenskap. Det var så enkelt och förföriskt att marknaden alltid kunde fixa saker till ”det bästa”. Men det har varit en aha-upplevelse att börja genomskåda vad som i själva verket handlar om värderingar och tro.
Svenne, om även jag ska vara personlig, så missade jag mycket av avregleringstänkande och nyliberal ideologi under 80-tal, 90-tal och 2000-tal då ekonomiutbldningen var av äldre snitt och jag inte hade förstånd att se och förstå att vad som under fyrtio år varit etablerat, att ingen ekonom trodde på avreglerade, fria marknader utan styrning och ingripande från statliga myndigheter, att statlig påverkan av konjunkturförlopp via efterfrågestimulanser var självklart om nedgången var kraftig. Att monetarismen var humbug trots alla Jonungar. Det svenska perspektivet är också tunnt, tunnt i daglig debatt där ekonomer och politiker lyser med sin frånaro. Man hinner inte med att följa nyhetsflödet och när det inte heller är relevant….FInanskrisen öppnar ögonen för den uppenbara förändring som skett och påverkat utbildningen. Krugman är oerhörd i sin ohämmade kritik, att intet inom ekonomivetenskapen de senaste trettio åren givit något framsteg. Den ekonomiska kopplingen mellan enstaka ekonomer, universitet och näringsliv, framförallt finansiell industri USA och med myndigheter inom området är central för att förstå vad som hänt. Mediavärldens alla Rupert Murdoch, Wall Street Journal och utarmningen av de svenska politiska parterna på intelligentia är ett annat skäl tror jag. Men, jag gratulerar mig till att ha röstat JA till EU och NEJ till EMU, aldrig röstat på M, Kd, Fp, C, Mp, men avstått att rösta under ett antal år.
Glömde att jag röstade på Fälldin, men tappade all tro på mittenpartierna efter misslyckandena att erbjuda alternativ under den regeringsperioden (min förtjusning för Palme eran och löntagarfonderna, framflyttandet av den fackliga maktpositionen, den socialdemokratiska högskattepolitiken, utjämning i flera led, den ohejdbara utbyggnaden av offentlig sektor och oförmåga att effektivisera, politikernas vilja att överstyra medborgaren och den demagogiska retoriken kring skulden till utvecklingsländerna och den svenska eftersläpningen och bristen på industripolitik liksom den ohämmade tron att Sverige var bäst och rikast och alltid hade råd och hade moraliska skyldigheter….låg inte för mig). Jag tror det tyder på en viss realism och insikt i den sociala problematiken i det egna landet.
Jag vill att den vårdcentral som finns i min stadsdel ska vara så bra att jag kan använda den. Marknadslogiken kräver att vissa är sämre och vissa är bättre så det förhoppningsvis uppstår konkurrens. Men jag är inte intresserad av att åka till olika ”vårdoperatörer” i stan och välja den som för tillfället funkar. Marknaden som system kan inte erbjuda det som jag och många andra vill ha.
Jag har svårt att ta ställning till om den offentliga sektorn generellt var ineffektiv under 70-talet. Förmodligen fanns det både effektiva och ineffektiva delar. Ambitionen måste vara effektivitet. Men dagens höga arbetslöshet är också ett slöseri, samtidigt som t ex många lärare och vårdpersonal sliter hårt. Om neddragningar och effektiviseringar leder till arbetslöshet och överutnyttjande av befintlig personal är inte svaret givet vad som är bäst.
Bra information förresten om Socialstyrelsens Äldreguide, och hur svaren samlas in. Att det sker av personalen, eller av deras närmaste chefer, är naturligtvis helt förkastligt. Det borde ske centralt från Socialstyrelsen, genom telefon- eller besöktsintervjuer. Det kan ändå bli felaktig mätning om t ex de som är mest beroende av att få vård inte klarar att besvara frågorna.
Täta, oanonsserade kontroller är nog nödvändigt, och tillräckligt med personal. Men det kostar.
De flesta organisationer har med tiden betydande möjligheter att förändras och effektiviseras, men en socialdemokratisk demagogi om att man alltid måste ’tillföra resurser’ är falsk och det är nog tämligen klart at det hämamr utveckling. Likaså finns det gott om behov i samhälelt så att effektivisering skulle stå i motsatsställning till full sysselsättning är falskt. 70-talets offentliga verksamhet var nog inte alltigenom ineffektiv och så är det med största sannolikhet än idag. Men det överflöd av myndigheter, det öveflöd av onyttiga universitetskurser och det överflöd av pappersproducenter som växt fram ger nog jordmån för förändring. Men observera att det är byråkratierna som ska effektiviseras, inte den direkta klientrelationen.
Effektivisering….man frågar sig exempelvis varför lärare har så lite lektionstid på schemat-varför förbereder man inte lektionerna generellt med material på samma sätt som läromede och anpassar undervisningen till enskilda elever utifrån det. Varför har man inte genomgående centrala prov exempelvis mha dataskärmar och multiple chose frågor för att minska krav på rättning?