Bild: .v1ctor./Flickr

GRANSKNING. Kommuner med fri etablering och kundval i äldreomsorgen får lägre betyg än kommuner som bedriver vården själva. Men regeringen hotar med lagstiftning om inte alla kommuner inför kundval.

Kommuner som har infört lagen om valfrihetssystem, lov, får generellt sett lite lägre betyg av de äldre jämfört med kommuner som inte infört den nya lagen. Det framgår av Socialstyrelsens Nöjd-kund-index. De första 68 kommunerna som infört lagen har ett sammanlagt indexvärde på 76,1 medan kommuner som inte infört lagen har ett indexvärde på 76,4.

Göteborg är en av de kommuner som inte har infört lov.
– I ärlighetens namn är skillnaderna väldigt små. Men vad som är intressant är att man inte har kunnat visa på att nöjdheten ökade när man införde valfrihetssystemet. Det var ju det som sades vara syftet, säger Anna Johansson, socialdemokratiskt kommunalråd i Göteborg.

Lagen om valfrihetssystem innebär fri etableringsrätt för företag som lever upp till de av kommunen ställda kvalitetskraven inom omsorgsområdet. Företagen får sedan, liksom vad gäller för friskolor och vårdcentraler, skattemedel från kommunen baserat på hur många ”kunder” de lyckas locka till sig.

Lagen infördes 1 januari 2009 men är frivillig för landets kommuner att införa. Det gäller inom alla omsorgsområden utom primärvården där vårdvalet blev obligatoriskt 1 januari 2010.

Hotar med tvingande lagstiftning
Även den kvarvarande frivilligheten är hotad. Centerpartiet har länge drivit att lagen ska bli ett obligatorium och partiet har nu stöd av de övriga allianspartierna. Regeringen har aviserat att lagen kan komma att bli tvingande om ”det visar sig nödvändigt”.
– Det ska utvärderas först. Men regeringen har sagt att det kommer en tvingande lagstiftning om kommunerna inte frivilligt inför lagen. En sådan lagstiftning kan komma tidigast år 2013, säger Gert Knutsson, kansliråd på Socialdepartementet.

Enligt Sveriges kommuner och landsting, SKL, har 94 kommuner hittills infört lov och ytterligare 69 kommuner har beslutat att göra det inom en snar framtid. 127 kommuner har ännu inte fattat något beslut, eller har valt att inte införa lagen.

Stockholms stad, där flera fall av vanvård nyligen uppmärksammats på det privata vårdföretaget Caremas äldreboenden, var tidigt ute med att införa fri etablering och kundval i äldreomsorgen. I dag drivs cirka 70 procent av äldreomsorgen i privat regi.

Andelen nöjda sjunker
Äldreminister Maria Larsson har beskrivit införandet av lov som en ”fantastisk maktförskjutning från oss som är politiker till de enskilda människorna”. Men enligt den senaste brukarundersökningen i Stockholm så sjunker andelen äldre som upplever att de har inflytande och möjlighet att påverka sin vårdsituation. På äldreboendena är det endast 47 procent av de gamla som upplever att de har inflytande.
– Det är en allvarlig siffra, självklart. Det ska vara hundra procent. Alla ska ha inflytande, punkt, säger Stockholms äldreombudsman Lotta Burenius.

I Stockholms brukarundersökning finns det också exempel på boenden där endast 29 procent av de äldre upplever inflytande.
– Jag vill verkligen framhålla att kommunen, oavsett ägare, måste bli bättre på att följa upp och kvalitetssäkra. Kommunen måste också bli vassare i att avsluta. När det uppdagas brister, som till exempel på Carema, är det ju ett tecken på någonting har fallerat, säger Lotta Burenius.

Vad händer med dessa boenden i dag? Sägs kontrakten upp?
– Det är en fråga som jag också har ställt. Jag jobbar med det här internt varje dag. Caremas avtal har exempelvis sagts upp och jag tror att man nu kommer att bli tydligare i sitt ansvar både från kommunen och statens sida. Sannolikt blir det bättre i framtiden, säger Lotta Burenius.

Väldigt få byter
Till äldreombudsmannen i Stockholm kan äldre och anhöriga vända sig med klagomål på vården. I årsrapporten för 2010 skriver äldreombudsmannen Lotta Burenius att hon har fått ta emot många samtal där äldre och anhöriga beskriver en ny typ av maktlöshet inför kundvalsmodellen. När de framför klagomål på sin utförare får de förslaget att byta företag, utan att felen eller bristerna åtgärdas.
– Ja, den problematiken finns. Men jag upplever att jag får färre sådana samtal sedan vi initierade en utbildning med alla utförare på temat: dialog, ta kunden på allvar, säger hon.

Bland storstäderna toppar Göteborg Socialstyrelsens Nöjd-kund-index. Lotta Burenius har ingen bra förklaring till varför Stockholm ligger efter.
– Jag kan bara spekulera. Men valet av utförare blir ju ytterligare ett moment med kundvalsmodellen. Det är möjligt att det blir enklare för de äldre i kommuner där de inte behöver välja utförare. Men det är inte självklart att det blir det bästa för den enskilda individen, säger hon.

Det fria valet i kundvalsmodellen är inte heller alltid så fritt. Många val sker i en krissituation.
– Den äldre kanske befinner sig på akuten och i det läget är det inte fråga om något val egentligen. Då kanske man bara ”hamnar” någonstans. Men då är det jättebra att man kan välja om sedan, säger hon.

Forskningen visar dock att det ska väldigt mycket till innan äldre personer väljer att byta utförare. Kontinuitet är den viktigaste kvalitetsaspekten om man frågar de äldre. Studier visar att, under ett givet år, så byter endast fyra procent av de äldre utförare i lov-kommunerna. I Stockholm var det endast en procent som bytte boende förra året.

Enligt Göteborgs kommunalråd, Anna Johansson, visar det här att kundvalsmodellen inte är ett bra verktyg för att höja kvaliteten i äldreomsorgen.
– Tanken är att kvaliteten ska höjas genom att de äldre byter företag. Men det gör de väldigt sällan. Dessutom finns många andra problem kopplat till det här, säger hon.

”Nästintill omöjligt att göra ett underbyggt val”
Anna Johansson menar att välfärdsmarknaden inte kan betraktas som en marknad i konventionell mening, utan som en kvasimarknad. Ett stort problem är förutsättningarna för att kunna göra rationella, välöverlagda val. Dels handlar det om ålderdom och eventuella sjukdomar som följer på det, dels om svårigheten att jämföra kvalitet mellan utförarna och presentera det på ett begripligt sätt för medborgarna.
– I Stockholm får de äldre välja mellan cirka hundra hemtjänstföretag där alla har varsin broschyr i vilken de skriver att just vi är det lilla företaget som sätter människan i centrum. Att göra ett väl underbyggt val i en sådan situation är nästintill omöjligt. Det systemet skapar frustration i sig, säger hon.

En nyligen publicerad utvärdering av lov inom primärvården visar att patienter har små möjligheter att aktivt kunna jämföra skillnader och likheter i kvalitet och utbud mellan olika vårdalternativ.
– Detta gäller allt från vårdcentralernas kompetens och antalet anställda till det vårdutbud och behandlingar som finns. Här behövs tydliga förbättringar om patienterna ska kunna göra medvetna val, säger Ulrika Winblad, docent vid Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap.

Anna Johansson menar att kundvalsmodellen riskerar att flytta fokus från frågorna hur och vad som ska ingå i hjälpen, till vem som ska utföra den. I detta, menar hon, ligger en grundläggande ideologisk skillnad.
– Min utgångspunkt är att kommunens verksamhet är till för medborgarna, inte tvärtom. Om jag inte är nöjd med vården ska jag inte behöva byta utförare. Tjänsten ska utvecklas i dialog med brukaren. Första åtgärden ska inte vara att byta, utan att rätta till de brister som påpekas, säger hon.

Högre kostnad och ökad ojämlikhet
I stället för lov har Göteborg infört vad man kallar ”Göteborgsmodellen” som går ut på att öka inflytandet för brukarna. I stället för vissa specifika insatser får brukarna sitt behov bedömt i tid. Därefter finns en meny av tjänster som brukaren själv kan välja ifrån.
– Människor ska kunna styra över sin situation, men kundvalsmodellen är inte effektiv. Vi vill hellre samordna resurserna så att alla får det bättre. I en kundvalsmodell krävs till exempel alltid ett visst överutbud om valet ska bli reellt. Samtidigt måste kommunen alltid täcka upp i sista hand. Det är även svårt att samordna alla små aktörer så att vårdkedjan fungerar, till exempel. Dessutom krävs omfattande administration och uppföljning. Sammantaget är risken stor att systemet blir kostnadsdrivande, säger hon.

I den senaste uppföljningen av Socialstyrelsen konstaterades att kommuner som har all äldreomsorg i kommunal regi har lite lägre kostnader, än kommuner som lagt ut en del på privata aktörer.

Anna Johansson pekar också på att kundvalsmodellen riskerar att öka ojämlikheten i vården.
– De som är resursstarka och röststarka kommer i högre utsträckning göra val. Kvar blir de mindre resursstarka i verksamheter med sämre kvalitet, säger hon.

Äldreombudsmannen Lotta Burenius anser dock att kundvalsmodellen i grunden är positiv. Men kanske inte för alla.
– Det går egentligen inte att dra några enhetliga slutsatser. För vissa är det bra, men det är klart att det inte är bra för alla, säger hon.

Finns det någon skillnad mellan ”vissa” och ”andra”, med tanke på till exempel klass, kön och etnicitet, tror du?
– Absolut, det tror jag. Jag tycker att man borde göra en ordentlig utvärdering av det, säger Lotta Burenius.